5. Кратность измерения: -на каждой руке следует определить АД не менее двух раз с интервалом 1—2 мин; -при разнице показателей более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; -за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; -для диагностики АГ должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.
6. Техника измерения: -контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст превышающего систолическое АД (САД), определяемое по исчезновению пульса; -медленно снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду; -уровень давления, при котором появляется один тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова); -уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов, соответствует диастолическому давлению (ДАД) (5-я фаза тонов Короткова); -у пациентов, у которых тоны Короткова выслушиваются почти до 0 мм рт. ст., регистрируют уровень, когда тоны становятся приглушенными (4-я фаза тонов Короткова); -у больных старше 65 лет при наличии сахарного диабета и у получающих антигипертензивную терапию следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя; -при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше; -целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (18 × 42 см); фонендоскоп располагается в подколенной ямке. Более низкое АД на ноге рассматривается как отклонение от нормы
Цели терапии. Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140/90 мм рт. ст.
Для больных сахарным диабетом, как и для больных с поражением почек, рекомендуется уровень АД ниже 140/85 мм рт. ст. Пациентам с АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем САД ≥160 мм рт. ст. рекомендовано снижение САД до 140—150 мм рт. ст. (класс I, уровень А). Пациентам старше 80 лет снижение АД до 140—150 мм рт. ст. производят только при условии удовлетворительного физического и психического состояния (класс I, уровень В)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное нарушением кровотока по коронарным артериям, возникающее в результате их органического или функционального поражения.
Ишемическая болезнь сердца остается одной из важнейших медико-социальных и государственных проблем в большинстве стран мира, в том числе России, в связи с высокой заболеваемостью, чрезвычайно неблагоприятным прогнозом, значительной потерей трудоспособности и огромным экономическим ущербом, наносимым обществу и государству. Более 50% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю ИБС. При этом только 40—50% больных ИБС знают о наличии у них заболевания и получают лечение, в 50—60% случаев заболевание остается нераспознанным.
В основе ИБС лежит несоответствие потребности сердца в кислороде с возможностью его доставки, вызванное поражением коронарных сосудов и (или) микроциркуляции. Различают: 1) органическое поражение коронарных артерий — в большинстве случаев (97—98% пациентов) это стенозирующий атеросклероз 2) функциональное поражение коронарных артерий — коронарные артерии мало изменены или интактны (коронароспазм).
Понятие ИБС объединяет различные острые и хронические нозологические формы, причиной развития которых является ишемия, обусловленная патологией коронарных артерий. Другие некоронарогенные причины могут также вызывать или усугублять ишемию миокарда, однако такие заболевания не относят к ИБС
Снижение коронарного кровотока сопровождается нарушением различных звеньев функционирования сердца. При острой или хронической ишемии в миокарде последовательно возникает ряд взаимосвязанных событий, называемым «ишемический каскадом»
Классификация ИБС
В Российской Федерации наиболее распространена классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IХ пересмотра, рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ от 1979 г. с поправками ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), в соответствии с которой выделяют следующие основные формы ИБС.
1. Стенокардия напряжения: -впервые возникшая стенокардия напряжения; -стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I—IV); -прогрессирующая стенокардия напряжения; -вазоспастическая стенокардия (особая, спонтанная, вариантная,Принцметала).
2. Острая очаговая дистрофия миокарда.
3. Инфаркт миокарда: -крупноочаговый (трансмуральный) — первичный, повторный (дата); -мелкоочаговый — первичный, повторный (дата).
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый.
5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
7. Безболевая форма ИБС.
8. Внезапная коронарная смерть.
Стабильная стенокардия напряжения — это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных ангинозных приступов.
Распространенность стенокардии в популяции составляет 20—40 тыс. случаев на 1 млн населения. Ежегодно регистрируется порядка 10 тыс.на 1 млн новых случаев заболевания Традиционно распространенность стенокардии выше среди мужчин, чем среди женщин до 65 лет, затем гендерная разница значительно уменьшается. Как известно, женщина до менопаузы значительно защищена эстрогенами от атеросклеротического поражения сосудов. Однаков настоящее время в связи с широким распространением курения среди молодых женщин и одновременного приема оральных контрацептивов эта разница нивелируется значительно раньше старческого возраста.
Стенокардия, как одна из форм ИБС, обусловлена преходящей ишемией миокарда, возникающей вследствие несоответствия между потребностью в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Атеросклеротические сужения в коронарных артериях практически всегда имеют место при стенокардии напряжения. Клинические проявления ИБС развиваются при сужении коронарных артерий не менее чем на 50—70%. При этом тяжесть стенокардии зависит не только от степени сужения сосудов, но и от локализации стенозов, их протяженности, количества пораженных сосудов и развития коллатералей.
В подавляющем большинстве случаев симптомы стабильной стенокардии достаточно типичны и стереотипны. Основное проявление болезни — это приступы типичной стенокардитической боли. Они достаточно четко и подробно описываются при помощи опросника Rose & Blackburn, выделяющего различные характеристики болевого синдрома.
1. Локализация боли — за грудиной или в левой половине грудной клетки.
2. Иррадиация — в левую руку, левый локоть, нижнюю челюсть, левую лопатку.
3. Характер ощущений — давящие (ощущение кирпича на груди), сжимающие (сердце зажато как в тисках), жгучие (ощущение, что на грудь вылили кипяток).
4. Продолжительность болей — не более 10—15 мин (чаще 2—5 мин
5. Связь с провоцирующими боль факторами — возникает и усиливается при физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, выходе на холодный воздух, после обильной еды.
6. Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина. Весьма характерно, что многие больные, описывая свои неприятные ощущения (боль, дискомфорт), прижимают сжатые в кулак пальцы к грудине (симптом Левина).У некоторых больных иррадиация может быть атипичной — в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки.
Эквивалентами стенокардии могут быть одышка, ощущение ≪жара≫ в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки
Диагностика пациентов с ИБС и стабильной стенокардией, в частности, условно разделяется на три шага. Диагноз может быть выставлен на любом из этапов диагностики. При недостаточности данных для верификации диагноза по завершении первого этапа врач переходит к следующему этапу диагностики
Диагностика стабильной стенокардии напряжения основывается в первую очередь на тщательном изучении анамнестических данных и детальном квалифицированном опросе пациента. Лабораторные и инструментальные методы исследования применяются для подтверждения или исключения диагноза, уточнения функционального класса заболевания, прогноза, а также для оценки эффективности лечения.
Признаками типичной стенокардии является наличие всех трех признаков. 1. Типичная ангинозная боль (по характеру, локализации, иррадиации). 2. Возникновение боли во время физической нагрузки или сильного психоэмоционального стресса. 3. Быстрое купирование боли после прекращения действия провоцирующего фактора или после приема нитроглицерина.
Признаками атипичной (возможной) стенокардии является наличие у пациента двух из трех вышеописанных признаков.
При наличии всего одного признака из трех диагноз стенокардии маловероятен, скорее всего речь идет о кардиалгии
Электрокардиография. Диагностическая ценность ЭКГ в покое и вне ангинозного приступа невелика — у 50— 70% больных она оказывается нормальной, либо выявляются так называемые неспецифические изменения миокарда, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, дисгормональная кардиопатия). Если удается зарегистрировать ЭКГ в момент приступа стенокардии, то могут наблюдаться смещение сегмента ST книзу (значительно реже кверху) от изоэлектрической линии, изменения зубца Т (снижение амплитуды, двухфазность, отрицательный или высокий, остроконечный), свидетельствующие об ишемии миокарда и исчезающие сразу после купирования приступа
Эхокардиография Данное исследование является обязательным для всех пациентов с подозрением на ИБС. Основная цель эхокардиографии (ЭхоКГ) в покое — дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (порок аортального клапана, перикардит, аневризма восходящей аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана и др.)
Рентген органов грудной клетки Рентгенографическое исследование также проводится всем больным. Оцениваются размеры отделов сердца, аорты, наличие и выраженность застойных изменений, признаки легочной гипертензии.
ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия) Пробы с физической нагрузкой объективно показывают максимальные нагрузки, которые больной может переносить без развития ишемии.Эти пробы физиологичны, легко дозируются, моделируют обычные для человека нагрузки в широком диапазоне. Нагрузочные пробы должны быть проведены во всех случаях, требующих подтверждения диагноза стенокардии, если нет противопоказаний к проведению исследования. Противопоказаниями являются: инфаркт миокарда менее четырех недель от начала заболевания, прогрессирующая стенокардия, острый тромбофлебит, недостаточность кровообращения 3—4 ФК, стеноз устья аорты, артериальная гипертония с высокими цифрами артериального давления, аневризмы, выраженная дыхательная недостаточность, тяжелые нарушения ритма, преходящие нарушения мозгового кровообращения и обморочные состояния в анамнезе. Нецелесообразно проведение проб больным с клиническими проявлениями стенокардии 3—4 ФК и блокадой пучка Гиса из-за невозможности оценить изменения конечной части желудочкового комплекса. Разумеется, невозможно проведение проб больным с тяжелой патологией нижних конечностей. Проба считается положительной при возникновении болевого приступа, сопровождающегося депрессией ST более чем на 1 мм. Отрицательной пробой считается отсутствие данных изменений при достижении максимальной частоты пульса
1. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия, фармакологическая проба) — один из самых высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. При проведении эхокардиографического исследования фиксируется гипокинезия ишемизированного участка миокарда. Метод стресс-ЭхоКГ более точно, чем другие методы, дает информацию о локализации и размерах зоны ишемии, а также о вероятной симптомсвязанной коронарной артерии. Проведение его особенно показано в тех случаях, когда на ЭКГ имеются изначальные изменения, затрудняющие диагностику, например блокада левой ножки пучка Гиса.
2. Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспецифичный метод, который также с успехом сочетается с нагрузочными пробами. Метод основан на выявлении дефектов накопления радиоизотопа талия в миокарде, что отражает нарушение регионарного кровотока. Самыми частыми причинами ложноположительного результата являются ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения).
3. Мультиспиральная рентген-компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ). Данный метод позволяет довольно точно визуализировать атеросклеротические бляшки и степень стенозирования и во многих случаях является альтернативой коронароангиографии (КАГ). Ограничения метода — вероятность гипердиагностики стенозирования коронарных артерий у пожилых пациентов с множественными кальцинированными атеросклеротическими бляшками..