Количество сокращений сердца за 1 мин называют частотой сердечных сокращений (ЧСС). В среднем этот показатель составляет 60 — 90 в минуту.
За один цикл сердце выталкивает 70—100 мл крови из левого желудочка в аорту и столько же из правого желудочка в легочный ствол. Это количество принято обозначать как ударный объем (УО).
Количество крови, выталкиваемой сердцем за 1 мин, называют минутным объемом кровообращения (МОК). Его можно определить произведением частоты сердечных сокращений на ударный объем. В условиях физического покоя минутный объем кровообращения составляет около 4—6 л/мин. Он колеблется в зависимости от пола, возраста, физического развития и тренированности. За 1 ч сердце выталкивает 250 — 600 л крови, а за сутки 12—15 т.
Более редкий ритм работы сердца (менее 60 ударов в минуту) называется брадикардией. При интенсивной физической нагрузке и нервно-психическом перенапряжении частота сердечных сокращений увеличивается и составляет 90—120 и более ударов в минуту. Такой ритм работы сердца называется тахикардией. Каждый сердечный цикл сопровождается несколькими разделенными звуками, которые называют тонами сердца. Различают два основных тона: систолический и диастолический. Первый тон (систолический) возникает во время изгнания крови из желудочков. Он обусловлен захлопыванием предсердно-желудочковых клапанов. Его продолжительность составляет около 0,1 — 0,15 с. Второй тон (диастолический) продолжается около 0,1 с. Он возникает в результате напряжения заслонок закрывающихся клапанов аорты и легочного ствола, а также колебания аорты и легочного ствола. При этом на верхушке сердца лучше слышен I тон, а на основании — громче II тон. При аускультации у здоровых людей выявляется следующая звуковая последовательность: сначала выслушивается I тон, затем короткая пауза (систола желудочков), II тон и продолжительная пауза (диастола). Существует методика графической записи тонов, которая называется «фонокардиография».
Электрокардиограмма – это графическая запись электрической активности сердца. ЭКГ регистрирует электрическое возбуждение сердца, которое начинается в синоатриальном узле, расположенном в правом предсердии около устья верхней полой вены. От синусового узла импульс распространяется на правое, а затем на левое предсердие. Далее электрический импульс проходит через AV-соединение, которое включает в себя AV-узел и пучок Гиса.
Первый электрокардиограф весил 270 килограммов.
В первых электрокардиографах использовались три стандартных отведения от конечностей. В дальнейшем Вильсоном были предложены грудные отведения.
• Подозрение на заболевание сердца. • Ухудшение состояния больного с существующим заболеванием сердца. • Любое предстоящее оперативное вмешательство. • Наличие любой тяжелой сопутствующей патологии. • Экспертная оценка состояния здоровья работников. • Противопоказаний к ЭКГ нет.
Запись ЭКГ проводится в положении пациента лежа на спине. На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью пластиковых зажимов накладывают 4 электрода, а на грудную клетку устанавливают 6 грудных электродов, используя присоску.
• красный электрод (R) – правое запястье • желтый электрод (L) – левое запястье • зеленый электрод (F) – левая нога • черный электрод (N) – правая нога
Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. В каждом отведении регистрируют не менее 4 сердечных циклов. Стандартные (биполярные) отведения регистрируют разность электрических потенциалов между двумя конечностями:
• I отведение – левая рука – правая рука • II отведение – левая нога – правая рука • III отведение – левая нога – левая рука
Грудные (прекордиальные) отведения регистрируют напряжение от определенных точек на поверхности грудной клетки. Грудные электроды располагаются следующим образом:
• V1 – четвертое межреберье у правого края грудины • V2 – четвертое межреберье у левого края грудины • V3 – посередине между отведениями V2 и V4 • V4 – в пятом межреберье по средней ключичной линии • V5 – в пятом межреберье по передней подмышечной линии • V6 – в пятом межреберье по средней подмышечной линии
Зубец P отражает деполяризацию предсердий.
Интервал P-R отражает время, необходимое для распространения возбуждения по предсердиям и через AV-соединения. Нормальное значение интервала – 0.12-0.2 секунды. Измеряется от начала зубца P до начала комплекса QRS.
Комплекс QRS. Отражает распространение возбуждения по желудочкам. Не каждый комплекс имеет все зубцы: первый отрицательный зубец комплекса – зубец Q. Первый положительный зубец комплекса – зубец R. Отрицательный зубец после зубца R – зубец S. Нормальное значение комплекса – 0.1 секунды.
Сегмент ST – это участок от конечной точки QRS до начала зубца Т. Отражает начало реполяризации желудочков. В норме изоэлектрический. Зубец Т отражает конечную часть реполяризации. В норме ассиметричен. Интервал QT измеряется от начала комплекса QES до конца зубца Т. Отражает возврат желудочков из состояния возбуждения в состояние покоя. Зубец U иногда выявляют после зубца Т. Его значение не установлено.
ЧСС измеряют двумя способами:
1) Метод подсчета квадратов. Постоянную величину 300 делят на число больших (0.2 секундных) квадратов между двумя комплексами QRS при скорости лентопротяжного механизма 25 мм/с.
2) Метод подсчета QRS. При нерегулярном ритме сердца первый метод неточен. В таких случаях можно определить среднюю частоту ритмов сердца. Для этого следует подсчитать число комплексов QRS в определенном интервале времени (например, каждые 6 секунд) и умножить это число на 10.
Возбуждение желудочков в норме состоит из двух стадий: 1) Возбуждение межжелудочковой перегородки. На ЭКГ это выражается в виде зубца r в отведении V1 и зубца q в отведении V6. 2) Одновременная деполяризация ЛЖ и ПЖ, что на ЭКГ выражается в глубоком зубце S в отведении V1 и высоком зубце R в отведении V6.
Отсроченная деполяризация ПЖ – это третья стадия, наблюдаемая при БПНПГ. На ЭКГ она выражается в виде зубца R’ в отведении V1 и зубца S в отведении V6.
БЛНПГ нарушает первую стадию возбуждения желудочков, что на ЭКГ выражается в отсутствии зубца r в отведении V1 и зубца q в отведении V6. Кроме того, удлинено общее время деполяризации. В результате в отведении V6 формируется только положительный зубец R, а в отведении V1 – отрицательный комплекс QS.
АВ-блокада – общее название нарушений проводимости. В норме АВ-соединение действует как мост между предсердиями и желудочками, что на ЭКГ отражается интервалом P-R, в норме составляющем 0,12-0,2 секунды. Существует три степени АВ-блокады: 1) АВ-блокада I степени, заключающаяся в увеличении интервала P-R более 0.2 секунды. 2) АВ-блокада II степени, которая бывает двух типов: •Мобитц I (с периодами Венкебаха). Постепенное удлинение P-R до отсутствия проведения очередного импульса из предсердий, затем цикл повторяется. Интервал P-R после непроведенного импульса короче, чем в предшествующем комплексе. •Мобитц II. Внезапное появление единственного непроведенного импульса без нарастающего удлинения интервала P-R и без укорочения интервала P-R в комплексе, следующем после выпадения QRS. 3) АВ-блокада III степени При АВ-блокаде III степени передача импульсов от предсердий к желудочкам отсутствует. Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга.
И.М. – это острый ишемический некроз миокарда, развивающийся стадийно: 1. Острая стадия – на ЭКГ характеризуется подъемом сегмента ST и иногда высокими положительными зубцами Т. 2. Подострая стадия – на ЭКГ характеризуется глубокими отрицательными зубцами Т в отведениях, где ранее был подъем ST. 3. Стадия реконвалесценции, характеризующаяся появлением новых зубцов Q (при обширных и трансмуральных И.М.).
Локализация инфаркта миокарда
И.М. обычно поражает определенную область ЛЖ или ПЖ. 1) При переднеперегородочном И.М. изменения появляются в V1 и V2. 2) При собственном переднем И.М. изменения появляются в V3 и V4. 3) При переднебоковом или передневерхушечном И.М. изменения появляются в V5 и V6. 6 4) При И.М. нижней стенки изменения возникают в отведениях II, III и aVF. 5) При И.М. правого желудочка изменения появляются в отведении V1.
Стенокардия – это кратковременный приступ боли в грудной клетке, вызванный ишемией миокарда. На ЭКГ ишемия выявляется в виде депрессии сегмента ST.
Синдром ВПУ – это преждевременное возбуждение желудочков. Это происходит ввиду наличия дополнительных путей проведения импульса между предсердиями и желудочками. Типичные признаки синдрома ВПУ: • Комплекс QRS расширен по типу блокады ножек пучка Гиса. • Интервал P-R укорочен. • Восходящая часть комплекса QRS деформирована или зазубрена (δ-волна).
Экстрасистолы – это сокращения, возникающие вне синусового узла. Они могут исходить из предсердий, АВ-соединения и желудочков. 1) Предсердные экстрасистолы – эктопические импульсы, возникающие в любом участке ЛП или ПП. Основные признаки предсердных экстрасистол: • деполяризация предсердий преждевременная, до появления нормального зубца P; • перед комплексом QRS хорошо виден зубец P; • после предсердной экстрасистолы обычно возникает небольшая пауза перед нормальным сокращением; • комплекс QRS при экстрасистоле сходен с нормальным предшествующим комплексом QRS. 2) Экстрасистолы, исходящие из АВ-соединения. Основные признаки: • зубец P с ретроградным проведением предшествует комплексу QRS, если экстрасистола исходит из верхней части АВ-узла; • зубец P с ретроградным проведением расположен сразу после комплекса QRS, если экстрасистола исходит из нижней части АВ-узла; • зубец P отсутствует (скрыт в комплексе QRS). 2) Желудочковые экстрасистолы – это преждевременная деполяризация желудочков. Признаки желудочковых экстрасистол: • преждевременность (возникает перед ожидаемым нормальным комплексом QRS); • комплекс QRS экстрасистолы расширен (не менее 0.12 секунд); • форма желудочковых экстрасистол отличается от нормального комплекса QRS; • пауза после желудочковой экстрасистолы, как правило, дольше, чем после других экстрасистол, и называется полной компенсаторной паузой. Это означает, что интервал между нормальным комплексом QRS перед экстрасистолой и после нее равен двум нормальным интервалам R-R
1) ТП – это нарушение ритма, связанное с циркуляцией волны возбуждения по патологическому пути. При ТП частота деполяризации предсердий составляет около 300 в минуту. При этом частота желудочкового ритма изменяется в зависимости от способности АВ-соединения передавать импульсы. Если желудочки отвечают на каждую волну трепетания, ЧСС составляет 300 в минуту. Если же желудочки отвечают на каждую вторую, третью или четвертую волны трепетания, ЧСС составит, соответственно, 150, 100 или 75 в минуту. 2) ФП – нарушение ритма, связанное с циркуляцией волны возбуждения по патологическому пути. При ФП частота деполяризации предсердий составляет 350-600 в минуту. При ФП на ЭКГ видны типичные нерегулярные f-волны вместо обычных зубцов P, комплексы QRS нерегулярные
Трепетание желудочков
ТЖ – это очень быстрая желудочковая тахикардия с появлением синусоподобных волн
Фибрилляция желудочков
ФЖ – это нескоординированные сокращения желудочков. На ЭКГ при ФЖ регистрируются характерные нерегулярные крупные и мелкие фибрилляции.
Асистолия
Асистолия – это нарушение сокращений желудочков вследствие остановки синусового узла. Возникает, если функцию водителя ритма не начинает выполнять вспомогательный источник. На ЭКГ регистрируется практически ровная линия.
Артефакты ЭКГ
Артефакты на ЭКГ чаще всего возникают вследствие влияния иных источников переменного тока, нарушения контакта электродов или движений больного. Чувствительность и специфичность ЭКГ в диагностике разнообразных заболеваний сердца ограничены. Это всегда необходимо помнить при проведении данного исследования.
Измерение артериального давления
Измерение АД является основным методом диагностики состояния сердечно-сосудистой системы ввиду простоты выполнения, высокой диагностической ценности и неинвазивности.
Условия измерения: измерение АД проводится в условиях физического и эмоционального покоя после 5-10 минут отдыха.
Положение больного: измерение АД производится в положении пациента сидя или лежа. Рука должна удобно лежать, быть расслабленной.
Положение манжеты: середина манжеты, наложенной на плечо пациента, должна находиться на уровне сердца. Нижний край манжеты должен находиться на 2,5 см выше локтевого сгиба. Манжета накладывается на обнаженную руку
Нагнетание воздуха: воздух в манжету нагнетают быстро – до появления тонов, а затем продолжают нагнетать еще на 10 мм рт.ст., а затем начинают выпускать воздух со скоростью 2 мм рт.ст./сек.
Положение фонендоскопа: фонендоскоп должен плотно прилегать (но не сдавливать) к поверхности плеча у внутреннего края локтевого сгиба
При первом посещении пациентом врача измерение АД производят на обеих руках. В последующем АД измеряется на руке с более высокими показателями. В норме разница АД на левой и правой руках составляет не более 5-10 мм рт.ст.
Измерять АД следует 2-3 раза с интервалом 2 минуты
Рекомендуется ориентироваться на самое высокое значение всех измерений АД, выполненных на одной и той же руке. Нормальным уровнем АД является показатель от 90/60 мм рт.ст. до 140/90 мм рт.ст. Значения ниже 90/60 мм рт.ст. являются гипотонией; выше 140/90 мм рт.ст. – гипертонией. Гипотензия развивается при сердечной недостаточности, кардиомиопатии, гипотиреозе, миокардите, диабетической нейропатии. Гипертензия возникает при гипертонической болезни, при вторичных артериальных (почечной, эндокринной, центральной) гипертензиях