Суточное мониторирование АД – это многократное измерение АД в течение суток, производимое через определенные промежутки времени с целью получения суточного профиля АД с помощью носимых автоматических мониторных систем-регистраторов.
Суточноемониторирование имеет следующие преимущества:
1) Возможность получить представления о суточном ритме АД и его вариабельности. 2) Устранение эффекта «белого халата». 3) Большее прогностическое значение в отношении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. 4) Возможность точной оценки эффективности проводимой терапии.
Суточноемониторирование АД начинают в 10-11 часов утра и продолжают не менее 26 часов. Первые 2 часа исследования не анализируются, т.к. в определенной мере воспринимаются как стресс. В период бодрствования производят 4-6 измерений в час. Ночью – 2-3 раза в час. Регистрация АД производится на нерабочей руке. Пациент в течение всего исследования ведет дневник, в котором отражает физическую, умственную и эмоциональную нагрузку, время приема пищи, лекарственных средств, время отхода ко сну и пробуждения
Фонокардиография – это метод исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного аппарата, основанный на регистрации и анализе звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердца.
Фонокардиография объективизирует данные аускультации сердца, уточняет их результатами амплитудного и частотного анализа звуков, измерением их длительности и интервалов между ними.
Методика:
• Фонокардиография осуществляется в специально оборудованной звукоизолированной комнате. • Температура в комнате – не ниже 18°С с целью исключения мышечной дрожи, создающей помехи. • Микрофон устанавливают последовательно в шести стандартных точках аускультации.
Нормальная фонокардиограмма:
У взрослых в подавляющем большинстве случаев представлена только двумя основными тонами: 1) систолическим I тоном (им начинается акустическая систола сердца) 2) диастолическим II тоном (начало его соответствует окончанию систолы и началу диастолы).
Кроме того, регистрируются непостоянные диастолические (между II и I тонами) III и IV тоны. Интенсивность тонов сердца оценивают по амплитуде: I тон 10-25 мм; II тон 6-15 мм
Частота тонов: I тон 30-120 Гц; II тон 70-150 Гц Общая длительность: I тон 0.07-0.15 сек; II тон 0.04-0.12 сек.
Сердечные шумы у взрослых в норме не выслушиваются и не регистрируются на ФКГ.
1) Систолический – выслушивается между I и II тонами сердца во время систолической паузы. Причины: ● пролабирование митрального клапана ● митральная недостаточность ● стеноз устья аорты ● идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз ● недостаточность трикуспидального клапана ● стеноз легочной артерии ● дефект межпредсердной перегородки ● дефект межжелудочковой перегородки
2) диастолический – выслушивается между II тоном и I тоном следующего сердечного цикла во время диастолической паузы Причины: ● митральный стеноз ● недостаточность аортального клапана ● трикуспидальный стеноз ● миксома предсердия ● недостаточность клапана легочной артерии
3) систоло-диастолический – выслушивается во время систолической и диастолической пауз Причины: открытый артериальный проток; разрыв аневризмы
Реография – это метод исследования кровообращения в различных органах и тканях. Реография основана на принципе записи изменения проводимости электротока тканями в зависимости от наполнения кровью артерий и вен в поле переменного тока. С ее помощью можно изучать кровенаполнение того или иного органа в течение сердечного цикла и иногда проследить скорость движения крови в сосудах. Изменения электрического сопротивления органов и тканей регистрируются специальными приборами – реографами в виде кривых – реограмм.
Различают грудную реографию и реографию с конечностей.
Реограмма (РГ) здорового человека состоит из систолической волны а, отображающей наполнение артерии и ее ветвей, и диастолической волны б, характеризующей наполнение вен.
Оксигемометрия – это определение степени насыщения гемоглобина крови кислородом. У здоровых людей артериальная кровь насыщена кислородом на 94-100 %. Определение степени насыщения гемоглобина крови кислородом имеет значение для оценки нарушений функции кровообращения и дыхания.
В последние годы в клиническую практику введен метод бескровнойоксигемометрии. Этот метод позволяет на протяжении длительного времени без всяких неприятных ощущений для больного проводить длительные повторные определения степени насыщения крови кислородом. Его действие основано на выявлении изменений спектра гемоглобина в зависимости от насыщения кислородом. На указательный палец больного надевают датчик оксигемометра, фотоэлемент которого фиксирует изменения цвета крови в зависимости от ее насыщения кислородом.
Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, с помощью которого выявляются места и степень поражения сосудов. Данная процедура является инвазивной, так как подразумевает введение специального катетера и может выполняться как для диагностических, так и для оперативных целей.
Показания к проведению коронарографии: ●выявленная или подозреваемая ИБС ● боли за грудиной ● инфаркт миокарда ● пороки сердца
Процедура коронарографии проходит в кабинете рентгеноэндоваскулярной хирургии. После обезболивания приступают к исследованию – специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий.
В некоторых случаях возможно введение катетера через артерию предплечья
С помощью катетера в кровь выделяется рентгенконтрастное вещество, которое разносится кровотоком по коронарным сосудам, благодаря чему их состоянии становится видимым на специальном приборе – ангиографе
В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. Данная процедура является малотравматичной, что избавляет от необходимости применения общего наркоза, поэтому ее выполнение происходит под местной анестезией.
Выполнение коронарографии позволяет одновременно провести операции баллонной дилатации и стентирования.
Холтеровское мониторирование – это метод, с помощью которого осуществляется суточное наблюдение за работой сердца. Для этого используется носимый портативный регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер. Показания: ● жалобы, характерные для нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение). ● оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмий у пациентов без жалоб при: а) гипертрофической кардиомиопатии; б) недавно перенесенном инфаркте миокарда, осложненном ХСН или нарушениями ритма; в) синдроме удлиненного QT. ● оценка эффективности антиаритмического лечения ● оценка работы ЭКС ● оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных: а) перенесших инфаркт миокарда; б) с ХСН; в) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.
Методика: для осуществления контакта с телом пациента используются одноразовые клейкие электроды. Кожу протирают спиртом, просушивают и наклеивают электроды. Наилучшие результаты дают специальные электроды для длительного мониторирования с так называемым "твердым гелем", т.е. с электролитным гелем, который под действием тепла тела пациента уменьшает вязкость.
Тропонины представляют собой белковые молекулы, формирующие состоящий из трех субъединиц (С, Т и I) комплекс, расположенный на актиновых филаментах в поперечно-полосатой мускулатуре.
В норме тропонины не попадают в системный кровоток. Тропонины Т и I – более специфичные и чувствительные маркеры миокардиального повреждения, чем МВ фракция креатинфосфокиназы. В соответствии с действующими рекомендациями диагноз острого ИМ может быть выставлен на основании появления тропонинов в крови при сочетании с симптомами ишемии миокарда.
Повышение уровня тропонинов в крови у больных сИМ регистрируется через 6 часов после начала приступа, поэтому проведение теста в первые часы нецелесообразно. Оптимальным является двукратное определение уровня тропонинов через 6 и 12 часов от начала заболевания. В течение 2 недель концентрация тропонинов в крови постепенно возвращается к исходному уровню.
Есть ряд состояний, не связанных с атеротромбозом коронарных артерий, но сопровождающихся повышением уровня тропонинов в крови:
• сепсис • ТЭЛА • острая и хроническая сердечная недостаточность • острые перикардиты и миокардиты • ХПН • длительные чрезмерные физические нагрузки • проведение радиочастотной аблации, электрической кардиоверсии • трансплантации сердца • химиотерапия
Наиболее важные моменты, которые следует учитывать при применении тропонинов в клинической практике: • сердечные изоформы тропонина специфичны для кардиомиоцитов • повышение тропонина в крови свидетельствует о повреждении клеток миокарда, но не объясняет механизм повреждения у пациентов с клиническим проявлениями ишемической болезни и повышенным уровнем тропонинов в крови должен быть выставлен диагноз ИМ, у пациентов без симптомов острой ишемии миокарда следует исключить другие причины повышения тропонинов.
Проба основана на том, что у здоровых людей перемена положения тела из лежачего в положение стоя ничем не проявляется, тогда как у лиц с недостаточностью кровообращения пульс и дыхание учащаются.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) – это метод исследования больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Во время ЭФИ проводится электростимуляция различных отделов сердца и регистрация электрограмм
1) инвазивное: инвазивное в свою очередь подразделяется на три основных вида: •эндокардиальное (исследование которое применяется для диагностических целей в условиях стационара, без наркоза и желательно без премедикации) •эпикардиальное (проводится во время операции на открытом сердце) • комбинированное (применение двух методов при наличии показаний)
Инвазивное ЭФИ позволяет проводить ЭС любого отдела всех четырех камер сердца. Поскольку эндокард не имеет болевых рецепторов, то ЭС совершенно безболезненна для пациента.
2) неинвазивное (чреспищеводное) имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.
Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой 30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза
Показания: • оценка функции синусового узла у симптоматичных пациентов с подозрением на дисфункцию синусового узла • повторные обмороки – если не найдены причины при неврологической или неинвазивной кардиологической оценке; • атриовентрикулярные блокады (AV-блокады) – бессимптомная блокада неизвестного уровня; • блокады ножек пучка Гиса – обмороки неустановленной этиологии; • тахикардии с широкими QRS комплексами – разграничение ЖТ и наджелудочковых тахикардий с абберантными QRS; • устойчивые ЖТ; •наджелудочковые тахикардии – (AV – узловые, скрытые дополнительные пути проведения, WPW – синдром и фибрилляция предсердий).
Применение ЭФИ при оценке эффективности антиаритмических препаратов. Для оценки антиаритмических препаратов преимущественно используют метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧпЭС). Электрофизиологическое серийное тестирование медикаментов позволяет точно подобрать медикаментозные средства, которые могут эффективно предупреждать пароксизмы аритмий, а также прогнозировать и контролировать продолжительность терапевтического успеха.
Во время исследования пациент ведет свой обычный образ жизни (работает, совершает прогулки и т.п.), отмечая в специальном дневнике время и обстоятельства возникновения неприятных симптомов со стороны сердца, прием лекарств и смену видов физической активности.
Диагностическая ценность холтеровскогомониторирования зависит от клинической ситуации и информативно только тогда, когда эпизоды ухудшения самочувствия появляются довольно часто и есть реальный шанс зарегистрировать их в течение 24-х часов
С целью выявления ранних стадий сердечной недостаточности, а также степени изменения сердечной мышцы при различных заболеваниях пользуются функциональными пробами.
Проба с применением дозированной физической нагрузки заключается в ходьбе в течение 5 минут по ровному месту, в максимально быстром, но при этом комфортном для больного темпе передвижения. После выполнения этой пробы у больных при наличии недостаточности кровообращения обычно появляются сердцебиение и одышка, не исчезающие в течение 1-2 мин. и долее.
Методика проведения ЭФИ. ЭФИ проводится в специально оборудованной рентгеноперационной. Оснащение операционной должно включать в себя необходимое оборудование для возможного экстренного оказания всех видов реанимационных мероприятий. Подготовка пациента осуществляется по общим правилам для проведения катетеризационных вмешательств на крупных сосудах. Проведение общего наркоза для проведения ЭФИ не показано. Если нет необходимости, не применяются и другие седатирующие препараты, в связи с их вагусными или симпатическими влияниями на сердце. Отменяются все препараты, имеющие антиаритмическое влияние на сердце.
В большинстве случаев катетеры вводят в правое сердце, что требует доступа через венозную систему (бедренная, переднекубитальная, подключичная и яремная вены). Пункция проводится под местной анестезией раствором новокаина или другим анестетиком
Проведение и установка электродов осуществляется под рентгеноскопическим контролем. Места установки электродов определяются задачей проведения ЭФИ. Наиболее общепринятой схемой установки является следующая: двухчетырехполюсный электрод в правом предсердии, четырех-шестиполюсный электрод в коронарный синус, четырех-шестиполюсный электрод в области пучка Гиса, двухполюсный электрод – в области верхушки правого желудочка.