Зарубежные православные богословы высказываются по поводу контрацепции более четко. Например, профессор православной теологии, отец Ст. Харакас считает, что: - поскольку рождение детей является одной из целей брака, то супружеская пара поступает аморально, постоянно прибегая к методам контрацепции, если на то нет смягчающих обстоятельств; - контрацепция аморальна и тогда, когда она способствует блуду и прелюбодеянию.
Нет единодушия среди восточно-православных ученых в вопросе применения контрацепции с целью отсрочки рождения детей или ограничения их количества. Одни авторы ставят знак равенства между контрацепцией и абортом. Для них цель брака – исключительно рождение и воспитание детей. Любые другие проявления сексуальной активности, по их мнению, есть только сладострастие и потакание плоти. Другие православные авторы ставят под сомнение исключительную направленность брака на деторождение. Они рассматривают сексуальные отношения мужа и жены как один из аспектов их возможного духовного роста в любви и единстве. Такая точка зрения, безусловно, поддерживает применение контрацепции с целью отсрочки рождения детей и ограничения их числа, дабы предоставить большую свободу супружеской чете для проявления их взаимной любви.
Иудаизм подразделяет методы контрацепции от наименее до наиболее нежелательных, начиная от оральных контрацептивов, которые, как считается, не препятствуют нормальному процессу оплодотворения, и заканчивая презервативом или прерванным половым актом, что является действительным вмешательством в этот процесс. Реформистская позиция в иудаизме оставляет целиком на усмотрение заинтересованной супружеской пары все вопросы, касающиеся планирования семьи, в том числе решение иметь ли детей вообще. Ортодоксальная позиция настаивает на принятии минимального требования иметь одного сына и одну дочь.
Медицина. Слово «медицина» – производное от корней двух различных языков: 1 – латинск.: «mеdicina» - лечить и отравлять, «medikamen» – медикамент и яд; 2 – корень слова «медицина» индоевропейский «med» – середина, мера. Смысл слова в этом случае означает нахождение меры исцеления как действия между чудом и знанием.
Как понятие, «медицина» – это система научных знаний и практической деятельности, целью которых является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека» (БМЭ. М., 1980. Т.14).
Понятие «медицина» нельзя отождествлять с понятием «здравоохранение». «Здравоохранение» - более широкое понятие, означающее «систему социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом» (БМЭ. М.,1978. Т.8).
Основными функциями медицины в обществе являются диагностика, лечение, профилактика заболеваний. Высшей целью медицины выступает здоровье. Значение здоровья в жизни человека высоко оценивали уже древние мудрецы. Сократ говорил: «Здоровье – это еще не все, но все без здоровья – ничто!».
Развитие медицины носит глубоко исторический характер. До начала ХХ века, по мнению Г. Сигериста, медицина осуществляла преимущественно лечебную функцию. В XX столетии, со времени возникновения СССР наступает период профилактической медицины. Опыт здравоохранения СССР перенимают даже капиталистические страны. Например, Великобритания с 1948 г. национализирует свое здравоохранение. В прошлом столетии медицина развитых стран пережила две эпидемиологические революции (20-30-е годы и середина 60-70-х годов соответственно), завершившихся исключением из списка болезней, определяющих смертность населения (излечимые), оставив лишь принципиально неизлечимые, фатальный исход которых может быть отсрочен.
Отечественная медицина, выстроенная на принципах государственности, бесплатности, плановости, общедоступности и достигшая серьезных успехов во многих областях, особенно в профилактике, к середине 70-х годов прошлого века обнаруживает негативные тенденции развития: изменяется характер картины смертности, ухудшаются показатели, засекречивается медицинская информация о числе уродств среди новорожденных в районах культивирования хлопка и др.
В ХХI век отечественная медицина вошла, пересматривая принципы организации, медленно, но неуклонно осваивая рыночные формы организации своей деятельности и новейшие технологии (например, позитронно-эмиссионная томография).
Финансирование здравоохранения, тем не менее, недостаточное. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, минимальная величина средств, направляемых на здравоохранение в современных условиях, должна составлять не менее 6% ВВП страны. В отечественное здравоохранение в последние годы направлялось около 4% ВВП. Потребность же ЛПУ в современных видах техники покрывается лишь на 50-55%, а по ряду наименований медицинского оборудования и инструментов – только на 20-22% (Аргументы и факты. 2003. № 47).
Кризисное положение касается и медицины развитых стран. Его симптомы проявляются все четче и четче: - растущая дороговизна медицинских услуг; - постарение населения; - сегодняшнее лечение не столько приводит к лечению, сколько увеличивает число людей с хроническими заболеваниями; - противоречие между специализацией и доступностью медицинской помощи; - появление новых болезней (например, синдром «кормящего кармана», феномен «сухого глаза», лихорадка Эбола и др.). Движение вперед для современной медицины достигается все с большими затратами: чтобы увеличить прирост средней продолжительности жизни на 1 год, требуется около 10 лет экономического и медицинского прогресса. Прав великий Конфуций: «Будущее приходится волочить медленными шагами».
В медицинской практике выделяют три стороны: объектно-вещную (техника, технологии), социально-институциональную, морально-этическую. Стремительное внедрение в медицину новейших достижений изменяет коренным образом не только объектно-вещную сторону, но и морально-этическую, т.е. ту, которая и составляет проблемное поле биоэтики.
В отечественной литературе традиционно используется термин «врачебная тайна». В последние годы чаще пишут о медицинской тайне. Различие не принципиальное, но все же существует. По нашему мнению, термин «врачебная тайна» указывает, во-первых, на то, что сведения, составляющие тайну, возникают чаще всего из отношения «врач-пациент» и, во-вторых, первым, кто посвящается в эту тайну, является врач. В случае «медицинской тайны» акцент ставится на то, что носителями конфиденциальной информации выступают не только врачи. Ими могут быть фармацевтические работники, средний медперсонал, технические работники (статистики, программисты и операторы ЭВМ), работники органов дознания, студенты-практиканты.
Медицинская тайна имеет ту же длительную историю, что и сама медицина. С самого начала медицинская тайна содержала в себе глубокое доверие пациента врачу. Древнейший индийский литературный источник «Аюрведы» констатирует: «Можно страшиться брата, матери и друга, но врача – никогда, ибо он для больного и отец, и мать, и друг, и наставник». Как мы видим, доверие к врачу ценилось очень высоко.
Письменное закрепление медицинская тайна получает в «Клятве Гиппократа» (V-IV в.в. до н.э.): «Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Следует обратить внимание на тот факт, что в Клятве выпажено не только требование обязательного сохранения врачебной тайны, но и указано на то, что содержанием этой тайны могут быть сведения и немедицинского характера. С тех далеких времен медицинская тайна как этическая норма составляет преемственную связь в развитии международных и национальных кодексов, клятв, деклараций.
Отношение к медицинской тайне в отечественном здравоохранении претерпело определенную эволюцию. До 1917 г. врачебное сообщество твердо выполняло прописанную норму. В «Факультетском обещании русских врачей» (ХIХ в.) говорилось: «Свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия». После революции (октябрь 1917 г.) новое государство в лице первого наркома здравоохранения РСФСР Н. Семашко, посчитало врачебную тайну буржуазным пережитком: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга: «болезнь – не позор, а несчастье…. Каждый врач должен сам решать вопрос о пределах этой тайны». В этих словах медицинская тайна приобретает релятивистский характер, так как устраняется общее требование по ее сохранению, а ее выполнение ставится в зависимость от культуры, опыта отдельного врача.
В специальной и общей литературе дискутировались и другие точки зрения на тайну. Догматическая, которую отстаивал известный клиницист В.А. Манассеин. Он считал, что врачебная тайна никогда, ни при каких условиях не должна быть разглашена. Диалектическая – ее защищал и обосновывал врач по образованию и писатель по призванию В.В. Вересаев. В «Записках врача» он отстаивал тезис о том, что врач обязан хранить вверенную ему пациентом тайну. Но если сохранение тайны грозит вредом обществу, окружающему больного, то врач имеет право на разглашение тайны.
Позднее, в этических документах закрепляется диалектическая точка зрения на медицинскую тайну. Принимавшие Присягу врача Советского Союза торжественно клялись «хранить врачебную тайну», в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.) закреплено требование обязательного сохранения медицинской тайны (Ст. 9,13).
Морально-этический смысл медицинской тайны заключается в доверии, связывающим пациента и врача; в том, что она есть проявление профессионального долга врача (медицинского работника);в том, что ее исполнение есть одна из модификаций принципа «не вреди!».
Правовой аспект. В истории медицины правовое регулирование медицинской тайны, в отличие от морально-этического, возникает в XIX веке. Во Франции Уголовный кодекс (1810 г.) предусматривал наказание за умышленное разглашение врачебной тайны, в России «Уложением о наказаниях» (1845 г.) также предусматривалась ответственность за намеренное разглашение врачебной тайны. В СССР Постановлением ВЦИК и СН РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников» (1924 г.) закреплялось требование к врачам о сохранении врачебной тайны. Тем самым остальные медработники не были связаны обязательством сохранения тайны. Эта же норма перешла в законодательство 1969 г.
Правовое регулирование медицинской тайны обеспечивается Федеральными законами. В Конституции РФ (Ст. 23) говорится о том, что «каждый имеет право на неприкосновенность личной жизни, личную и семейную тайну». Нарушение допускается лишь на основании судебного решения.
Непосредственно о медицинской тайне говорит Ст. 61 «Основ….», по которой во врачебную тайну входит «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении». Под «иными» сведениями специалистами понимаются сведения о семейной и интимной жизни, о факте удочерения или усыновления, о состоянии здоровья родственников, а также сведения немедицинского характера: наличие завещания, ценностей, коллекций.
Разглашения медицинской тайны не допускается без согласия пациента. Однако закон предусматривает обстоятельства, при которых разглашение допустимо без согласия пациента: - в целях обследования, лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; - при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений, поражений; - по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; - в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; - при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Некоторые последующие подзаконные акты уточнили ряд моментов. Так, например, Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. предписывает врачам информировать работодателей о выявленных нарушениях здоровья, если они препятствуют продолжению работы. Приказ МЗ РФ № 4 от 9.01.1998 г. требует от врачей сообщать органам МВД о повреждениях насильственного характера.
Разглашение медицинской тайны без согласия пациента может быть и неумышленным: небрежное хранение медицинских документов, в устной форме: в разговорах в коридорах, на обходах, в телефонных разговорах (например, врач сообщает: «Вам нужно срочно показаться врачу-онкологу, не теряйте времени!»).
Ответственность за незаконное разглашение медицинской тайны может быть дисциплинарной, административной, гражданско-правовой, уголовной. В Уголовном кодексе РФ действия по незаконному разглашению медицинской тайны подпадают под Ст. 137 «Нарушение неприкосновенности частной жизни».
Ответственность наступает для тех лиц, которые по долгу службы, работы и учебы обязаны сохранять тайну. В соответствии с законодательством к ним относятся: - врачи разных специальностей; - средний и младший медицинский персонал; - фармацевтические работники; технические работники; - сотрудники органов дознания, следствия и суда; научные работники, преподаватели медицинских учебных заведений, студенты.
Несмотря на наличие правовых норм, регулирующих отношение к медицинской тайне, ряд вопросов постоянно вызывает дискуссии. Нужно ли хранить тайну после смерти пациента? «Этический кодекс российского врача» утвердительно отвечает на него, а законодательство этот вопрос не рассматривает. Нужно ли хранить в тайне сведения о здоровье официальных лиц государства (президент, премьер)? С одной стороны, они пациенты, а с другой стороны, от их здоровья зависит политическая, экономическая, социальная стабильность общества. Возникают противоречия, связанные с сохранением медицинской тайны, при анонимном лечении пациентов.
Юридический смысл медицинской тайны состоит в том, что она защищает важнейшие права человека на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, и законодательством предусмотрена дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за незаконное разглашение медицинской тайны.
Медицинская этика (греч. «ethos» – обычай, нрав, характер) – это совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. Медицинская этика тесно соприкасается с деонтологией (см.: «Деонтология»). Другое значение этого термина состоит в том, что под медицинской этикой понимается учебная и научная дисциплина, объектом изучения которой выступает профессиональная медицинская мораль.
Специфика медицинской этики обусловливается тем, что работники здравоохранения при исполнении своих профессиональных обязанностей имеют дело с жизнью, здоровьем пациента, его страданием и болью. Именно с этим связано гуманистическое содержание норм и принципов медицинской этики. Вместе с тем они носят исторический характер. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от лечения неизлечимых болезней следовало отказаться, так же как и от пациента, не выздоровевшего в течение года. Однако общая тенденция развития норм этики исторически менялась в сторону гуманизации.
Наиболее древними источниками, в которых были сформулированы основные требования к врачу, его права и обязанности, считаются: Законы Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), свод законов Ману (около II в. до н.э.– I в. н.э.), Аюрведы или Наука жизни (III-II тысячелетие до н.э.).
Неоценимую роль в разработке норм медицинской этики сыграл древнегреческий врач и реформатор медицины Гиппократ (460-370 гг. до н.э.). Сформулированные им нормы – «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу» и др. - впервые были прописаны в письменной «Клятве Гиппократа». Эти нормы уже тогда распространялись не только на отношения «врач и пациент», но и на отношение врача к родственникам больного, к своим учителям.
Принципы и нормы клятвы Гиппократа легли в основу возникших позднее международных и национальных кодексов, клятв, деклараций. С конца 40-х годов прошлого столетия в развитых странах разрабатываются и принимаются международные этические документы, в которых предусмотрена регламентация отношений «врач-пациент» в клинической и экспериментальной медицине («Международный кодекс медицинской этики», 1949; «Женевская декларация», 1948 г.: «Нюрнбергский кодекс», 1947г.; «Сиднейская декларация», 1969.; «Хельсинско-Токийская декларация», 1964, 1975 гг.).
В России отношения врача и пациента регламентировались с давних пор. Уже в «Изборнике Святослава» (XI в.), «Русской правде» Киевской Руси (XI-XII в.в.), Морском уставе Петра I, а затем в «Факультетском обещании русских врачей» (XIX в.) были прописаны нормы, определяющие права, обязанности и ответственность врача перед пациентом и государством. Необходимый вклад в развитие отечественной медицинской этики был внесен такими крупными клиницистами как М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин и др., а также писателями-врачами А.П. Чеховым и В.В. Вересаевым.
Принципы государственной медицины и установка на формирование коммунистической морали нашли отражение в «Основах законодательства СССР о здравоохранении» (1969) и принятом в марте 1971 г. тексте «Присяги врача Советского Союза».
Кардинальные изменения социально-экономических отношений в России, начавшиеся с середины 80-х годов прошлого столетия, нашли отражение в тексте «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.). Морально-нравственные нормы и принципы, отражающие новые реалии в отечественной медицине (проникновение рыночных отношений в здравоохранение, построение правового государства, демократизация общества и др.) прописаны в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.) и «Клятве российского врача» (1994). Вышеназванные документы, лежащие в основе отечественного здравоохранения, обнаруживают две особенности: глубокая связь с гиппократовой традицией в медицине и ориентация на права, свободы, ценности человека, сформулированные в международных правовых и этических документах.
По своему содержанию медицинская этика включает ряд основополагающих принципов: гуманизм, справедливость, конфиденциальность, «не вреди», коллективизм (приоритетный в советском здравоохранении). Наряду с принципами в специальной литературе выделяют ряд добродетелей, необходимых для любого медицинского работника. Условно эти добродетели можно распределить на четыре группы: добродетели характера (мужество, самостоятельность, надежность, честность); добродетели компетентности (владение медицинскими знаниями и методами в той или иной области, способность разумно рассуждать); добродетели совести (самоотверженность, самокритика, чувство ответственности, честь); общие моральные качества (порядочность, уважение к пациенту, коллегам, личное достоинство, скромность, благожелательность). Все вышеперечисленные добродетели имеют место и в других формах человеческой деятельности (педагогика, управление, научная и др.), но в медицине их взаимосвязь и значимость многократно усиливается спецификой самой деятельности, высшей ценностью которой выступают жизнь и здоровье человека.