Не может быть твердых оснований у тезиса о том, что клонирование есть по существу принятие на себя роли Бога. Библия и другие священные тексты не содержат запретов на клонирование. Исторически это понятно. Более того, следуя заповедям Иисуса, недопустимо использовать принуждение, чтобы заставить всех людей жить по христианским заповедям. Свобода совести – свобода добровольного осознанного выбора. Если клонирование входит в противоречие с религиозными взглядами, то, вероятно, лучший компромисс – не участвовать в подобной технологии.
Русская православная церковь в «Основах социальной концепции» видит в клонировании двоякую угрозу: обесценивание личности и манипулирование генетической составляющей личности. Она считает, что широкое применение данной технологии способно: - извратить естественные основы деторождения, кровного родства, материнства и отцовства; - создать негативные психологические последствия, например, ощущение себя не самостоятельной личностью, а лишь копией кого-то; - рождение нежизнеспособного потомства. Считая клонирование «несомненным вызовом самой природе человека, заложенному в нем образу Божию», русское православие, тем не менее, допускает клонирование изолированных клеток и тканей организма. Позицию РПЦ разделяют и другие ветви христианства с теми или иными вариациями.
Правовой аспект клонирования в разных странах решается по-разному. В Англии, Ю. Корее и других странах закон допускает исследования на клонированных эмбрионах человека, в Канаде намерены легализовать даже технологию клонирования человека. Законы же Германии, Франции, Японии предусматривают наказание в виде лишения свободы за эксперименты по клонированию человека и созданию химероподобных существ.
В России Федеральным законом № 54-ФЗ от 20 мая 2002 г. введен мораторий на клонирование человека сроком на 5 лет. Данным законом запрещается ввоз на территорию РФ и вывоз с территории РФ клонированных эмбрионов человека. Лица, виновные в нарушении настоящего закона, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Действие этого закона не распространяется на клонирование иных организмов.
Коллегиальная модель отношения «врач – пациент» рассматривает врача и пациента в качестве коллег, сотрудничающих по поводу общей цели: сохранение жизни, здоровья, исцеление болезни, ослабление боли, страданий.
Данная модель предполагает взаимное доверие, ответственность, длительный диалог между врачом и пациентом.
На первый взгляд коллегиальная модель в большей степени, чем другие способствует терапевтическому сотрудничеству. Однако по мнению некоторых авторов (например, Р. Вич), коллегиальность может быть нарушена классовыми, этническими, экономическими, культурными различиями. Более того, непродолжительное время общения пациента со специалистами, как правило, не способствует установлению глубокого доверия, подразумеваемого моделью.
Действительно, никакая модель не может считаться абсолютной для всех обстоятельств. Коллегиальная модель, на наш взгляд, более приемлема для семейных врачей, для отношений врача и пациента при длительном лечении (например, стационар).
Комитет биоэтический (этический комитет, комиссия) – социальный институт, возникший во второй половине XX века и имеющий задачу защиты прав пациентов и отдельных групп населения в условиях современной медицинской практики (клиника, эксперимент, профилактика), анализа вопросов, связанных с нарушением прав, свобод, и выработки рекомендаций в области охраны здоровья населения через механизм этического, правового контроля и экспертизы.
В основу работы комитетов положены принципы, разработанные международным сообществом: Нюрнбергский кодекс (1947г.), Хельсинкская декларация (1975г.) и др. В дальнейшем эти принципы развивались и детализировались в международных и национальных этических и правовых документах.
Модели этических комитетов можно разделить условно на: - «американскую» и «европейскую» (по региону возникновения); - «регулятивно-санкционирующие» и «консультативно-совещательные» (по задачам функционирования); - комитеты, контролирующие медико-биологические исследования и комитеты при госпиталях, больницах; - национальные и региональные (по уровню функционирования).
В начале 70-х годов XX столетия в США предпринимаются шаги в направлении придания деятельности этических комитетов междисциплинарного характера. Согласно законодательству, состав комитета должен насчитывать не менее 5 человек, включая юриста и представителя общественности, что должно было гарантировать оценку предполагаемого медицинского исследования с точки зрения его общественной значимости.
Инициатива создания этических комитетов исходила от медицинского сообщества США. Известно, что уже в 60-е годы, когда появились первые аппараты «искусственная почка», именно медики одной из американских клиник (г. Сиэтл) отказались брать на себя ответственность за выбор тех пациентов, которым эту операцию нужно было сделать в первую очередь. Они выступили с инициативой привлечь к решению этой проблемы представителей общественности, т.е. этические комитеты появляются как форма саморегуляции медицинского сообщества.
«Американская» модель этического комитета, таким образом, наделяется правами предварительной экспертизы научных исследований, функциями контроля и даже запрета на проведение исследований, не отвечающих требованиям закона.
Особенностями «европейской» модели этического комитета являются совещательно-консультативная функция (в отличие от регулятивно-санкционирующей «американской» модели), двухуровневое функционирование (глобальное и региональное). Этические комитеты глобального функционирования, в свою очередь, разделяются на те, которые осуществляют связь с общественностью в областях биоэтики, и тех, которые консультируют правительства своих стран по вопросам медицинской этики.
Состав европейских комитетов по структуре членов различен: в одних странах в составе преобладают представители общественности (Дания, Норвегия, Люксембург), в других преобладают медики (Финляндия, Мальта).
Каждая из вышеперечисленных моделей обладает своими преимуществами и недостатками. Поэтому опыт работы этих моделей этических комитетов для других стран может рассматриваться лишь как определенный набор возможностей, принимаемых с учетом конкретных традиций и особенностей этих стран.
Правовая база для создания отечественных этических комитетов появилась в период демократических преобразований в нашей стране. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) предусматривают возможность создания этических комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека, для участия в разработке норм медицинской этики, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности (Ст. 16).
Согласно законодательству, этические комитеты могут создаваться при органах государственной власти, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения.
В состав этических комитетов могут входить лица, представляющие интересы общественности, специалисты по медицинской этике, юристы, деятели науки и искусства, представители религиозных конфессий и профессиональных медицинских ассоциаций.
В настоящее время действуют биоэтические комитеты, созданные на местах, функционирует Российский национальный комитет по биоэтике при РАМН. Создан и активно работает Центр биомедицинской этики при РАМН.
Перспективы деятельности этических комитетов в нашей стране связаны, не в последнюю очередь, с дальнейшей разработкой законодательной базы. В стадии обсуждения находится проект «Положения о порядке создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан».
Необходимость создания комитетов как на региональном, так и на федеральном уровне диктуется рядом обстоятельств, в том числе и складывающимися рыночными отношениями, появлением платных медицинских услуг, страховых медицинских компаний, удорожанием медицинских услуг, проведением биомедицинских исследований, испытанием новых фармакологических препаратов.
Компетентный пациент – элемент модели информированного согласия, обозначающий пациента, способного к принятию добровольного, осознанного решения.
Согласие (отказ) компетентного пациента на (от) медицинское вмешательство опирается на осознание цели и характера лечения, связанного с ним риска, возможных альтернативных видов лечения.
Выражение согласия или отказа пациентом производится в следующих формах: устная, письменная, поведенческая. Выбор формы выражения решения обусловливается обстоятельствами принятия решения (например, тяжесть поражения организма, сложность оперативного вмешательства).
Стандартом в оценке компетентности пациента выступает стандарт здравого смысла. Как правило, здравого смысла достаточно, чтобы пациент постиг такие вещи как факт, что он умрет или станет больным еще больше без лечения, или, что лечение будет причинять боль и предвещает лишенную активности жизнь в течение продолжительного времени.
Компетентность пациента не должна оцениваться по образовательному уровню, по глубине понимания происходящих в его организме естественных процессов. Принять или не принять лечение в большей степени зависит от его стиля жизни, религиозных убеждений, смысло-жизненных ориентаций.
Некомпетентный пациент – это пациент, неспособный принять добровольное осознанное решение по поводу медицинского вмешательства. Отечественное законодательство предусматривает возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента: - возраст пациента до 15 лет (за него принимают решения близкие или законные представители); - лицо, признанное в установленном порядке недееспособным; - отказ пациента или его законного представителя от права принимать решение; - лица, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; - лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами; - лица, совершившие общественно опасные деяния (см. «Основы …», Ст. 33, 34).
В медицинской практике встречаются временно некомпетентные пациенты, согласие которых получить затруднительно, а медицинское вмешательство необходимо. Например, бессознательное состояние пациента, состояние пациента под влиянием наркотических, лекарственных средств.
Контрактная модель отношения «врач – пациент» устанавливает взаимосвязь между врачом, поставщиком медицинской услуги и пациентом, регулируемую контрактом (или свободным соглашением), заключаемым за вознаграждение.
Специфика этой модели состоит в том, что обязательства сторон вырастают только из контракта. Однако медицинская практика свидетельствует о том, что большинство врачей и пациентов желают, чтобы отношения между ними были большими, чем только контрактными.
Контрактная модель предусматривает сотрудничество и совместное принятие решений в терапевтическом процессе. Здесь не обязательно полное доверие (хотя и желательно), но необходимо согласие о целях лечения, уважение прав пациента и совести врача.
Контрактная модель в отечественных правовых и этических документах специально не выделяется. Однако она постоянно реализуется как форма отношения между врачом и пациентом (ЗЛПУ и пациентом) в платной медицине. Например, при оказании стоматологических услуг частными клиниками, кабинетами.
Контрацепция – способ предупреждения естественного зачатия и регулирования рождаемости. Контрацепция – один из типов ограничительного типа воздействия на репродуктивную функцию человека.
Право женщины на контрацепции. – это важнейшая составляющая ее права на охрану репродуктивного здоровья. Широкое применение контрацепции, как свидетельствует статистика, ведет к снижению количества искусственного прерывания беременности. Например, в Болгарии, Германии, Чехии, где охват современными видами контрацепции составляет 50-60%, количество абортов стало в 2-3 раза меньше числа родившихся (И. Мануилова, 1993, С.8).
Длительное время под влиянием христианства искусственное ограничение деторождения не поощрялось. Этическое осуждение контрацепции препятствовало мнению врачей, что предохраняющие средства – суть мера и лечебная. Положение изменяется к концу XX века. На XIII Международном конгрессе акушеров-гинекологов (1991 г.) была предложена новая концепция здоровья и благосостояния женщины. В соответствии с ней медицинская помощь по контрацепции занимает важное место наряду с традиционными формами.
В настоящее время существующие методы контрацепции условно разделяются на две группы. Первая – традиционная, включающая календарный, температурный методы, прерванный половой акт, механические и химические средства с локальным действием. Вторая – современные методы: оральная гормональная контрацепция, внутриматочные средства (ВМС). По оценке специалистов, эффективность современных методов весьма высока. По сравнению с традиционными методами эффективность оральной контрацепции выше в 10-12 раз, а ВМС – в 3-7 раз. В России, например, традиционные методы контрацепции используют свыше 50% супружеских пар, ВМС – 17% супружеских пар, в которых женщины репродуктивного возраста.
Биоэтический характер контрацепции состоит в том, что она выступает фокусом не только семейных, но и демографических, социальных, этических ценностей. В XX веке контрацепция как способ контроля рождаемости приобретает и политический характер. В 1952 г. была создана Международная федерация планирования семьи (МФПС), целью которой являлось приобщение супружеских пар к культуре планирования семьи. Работая в шести регионах мира (Африканский, регион Индийского океана, Арабский, Восточная и Юго-Западная Азия и Океания, Западное полушарие, Европа), федерация оказывает финансовую и моральную поддержку тем странам, которые в этом нуждаются. «Нужда» определяется демографическими показателями: уровень рождаемости, материнская смертность, детская смертность, распространенность контрацептивов.
Рассмотрение контрацепции как способа регуляции рождаемости сквозь призму государственных, общественных, международных интересов ставит непростые вопросы: - кто же в таком случае является субъектом регуляции рождаемости: женщина, государство, международные организации? – насколько этична регуляция рождаемости в масштабах государственного управления или международного контроля?
Придание контрацепции статуса государственного, а тем более, международного, чревато негативными последствиями. Вспомним хотя бы мальтузианство, которое все беды человечества связывало с «абсолютным избытком людей».
В отечественных этических и правовых документах не прописано отношение к контрацепции. Решение вопросов, связанных с использованием контрацепции, это сфера индивидуальной, семейной жизни. Значит, регулятором рождаемости выступают традиции, обычаи, модифицированные этические доктрины, религиозные взгляды.
Религиозный аспект контрацепции.
Русская православная церковь (РПЦ) выразила свою позицию по этому вопросу в «Основах социальной концепции РПЦ» (XIII, 3). Базовым тезисом, с позиций которого РПЦ оценивает контрацепцию, выступает утверждение о том, что «продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза». Противозачаточные средства, которые искусственно прерывают жизнь на самых ранних стадиях, православие оценивает как аборт, а, значит, как грех и убийство. Другие средства, которые не связаны с пресечением зачавшейся жизни, считаются неабортивными, а, значит, применение их тоже грех, но не убийство. Любой намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений православием расценивается как грех, ибо обесценивает брак.