Донор. По отношению к донору реализуются этические принципы: информированное согласие, уважение моральной автономии личности, конфиденциальности. Но нарушается принцип «не навреди!». Забор органа так или иначе ослабляет организм, сужает диапазон его функциональных возможностей, не говоря уже об иных возможных рисках. С медицинской точки зрения и принцип «делай добро» также не реализуется по отношению к донору. Поэтому добровольность и осознанность решения человека стать донором должны быть результатом вдумчивой и убедительной беседы врача с ним. Защита интересов и прав донора прописана в Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), основные положения которого должны быть доведены врачом до донора (см. «Донор»).
Реципиент. Трансплантация как жизнеспасающая технология показана лишь в тех случаях, когда исчерпаны все иные способы спасения жизни и сохранения здоровья пациента. Права и интересы реципиента защищены законодательством и этическими нормами. Относительно реципиента, в отличие от донора, принципы «не вреди» и «делай добро» не нарушаются и реализуются остальные принципы, способствуя сохранению здоровья или спасению жизни пациента. И хотя не исключены медицинские риски (отторжение органа, ткани и др.), они являются непреднамеренными последствиями.
В трансплантации относительно реципиента особенным образом проявляется принцип справедливости. Смысл этого принципа состоит в том, как распределять блага в условиях их дефицита. Здесь речь идет, прежде всего, о реципиентах, нуждающихся в донорских органах, количество которых ограничено. Справедливое распределение донорских органов должно соответствовать ряду требований. Наиболее объективными являются следующие: - степень совместимости пары «донор-реципиент» (так называемая «природная лотерея»); - экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии); - длительность нахождения в «листе ожидания». Некоторые авторы включают в перечень критериев возможный обмен органами между трансплантатными объединениями. В России вывоз органов в целях обмена за пределы РФ законодательством не предусмотрен (В.И. Акопов, 2000, С.82). Банк органов для пересадки выгоден и необходим, в том числе и с целью возможного обмена. Для врачей выбор реципиента – это всегда ответственный этический поступок.
При пересадке жизненно важных непарных органов донор – это умерший человек с сохраняющими какое-то время свою основную функцию сердцем, легкими, печенью, почками и другими органами. В основе решения использовать органы донора-трупа лежит констатация смерти всего головного мозга (см. «Смерть мозга») и правовое обеспечение забора органа у трупа.
Правовой аспект. В 40 странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституциях, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Национальные законодательства в силу культурных особенностей различны, но в то же время основываются на признании международных норм в области прав личности, ее свободы и защиты.
Отечественная трансплантология регламентируется положениями Конституции РФ (Ст. 20, 21, 24, 41, 53), «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 46, 47), Федерального закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.), «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.), «О погребении и похоронном деле» (1995 г.) и других нормативных документов Минздрава РФ.
Международным сообществом приняты документы, привлекающие внимание к болевым точкам трансплантологии: «Заявление о торговли живыми органами» (Брюссель, 1985 г.), «Декларация о трансплантации человеческих органов» (Мадрид, 1987 г.), «Резолюция по вопросу поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» (Стокгольм, 1994г.).
Важнейшим документом этого уровня является принятая Советом Европы Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: «Конвенция о правах человека и биомедицине» (1996 г.).
Часть VI Конвенции (Ст. 19, 20) содержит требования, предписывающие проведение трансплантации исключительно с целью лечения, на основе явно выраженного и конкретного согласия; запрещающие изъятие органа у человека, который не в состоянии дать на это согласие, кроме исключительных случаев, перечень коих и прилагается. Часть VII Конвенции содержит запрет на извлечение финансовой выгоды и торговли частями человеческого тела. Многие положения Конвенции находят отражение в отечественном законодательстве.
Реципиент. Пересадка органов и тканей производится с письменного согласия реципиента (при переливании крови достаточно устного согласия). В соответствии с законом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. В случаях, когда реципиент не достиг 18 лет или признан в установленном порядке недееспособным, пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Принцип моральной автономии реципиента может быть нарушен в исключительных случаях, когда, например, промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно. Однако такое исключение может привести к конфликтным ситуациям. В частности, пересадка может не отвечать религиозным или нравственным убеждениям реципиента.
В то же время нельзя полагать, что любое требование реципиента о проведении ему пересадки органов или тканей будет обязательно выполнено. Трансплантация как жизнеспасающая технология применяется только по медицинским показаниям, если иные медицинские методы не могут гарантировать сохранение жизни реципиента либо восстановления его здоровья.
Психологический аспект. Проведение любого медицинского вмешательства всегда связано со сложными психологическими переживаниями и даже фобиями пациента. В специальной медицинской литературе уже классифицированы типичные психологические отношения пациента к своей болезни, типичные предоперационные состояния пациентов. В трансплантации психологическая сторона усложняется. Во-первых, речь идет о двух пациентах – доноре и реципиенте; во-вторых, у живого донора переживания связаны с нарушением привычной целостности организма, с утратой органа, с размышлениями о том, как будет вести себя организм, появятся ли сбои в работе других органов; в-третьих, у реципиента переживания связаны с «принятием» чужого органа, со страхом отторжения, с возможностью «влияния» пересаженного органа.
Опыт зарубежной трансплантологии свидетельствует о наличии нескольких устойчивых психологических феноменов, характерных именно для реципиентов и доноров.
«Преждевременный траур» возникает у членов семьи, когда один из них, чаще один из супругов, находится длительное время на лечении в ожидании донорского органа. Члены семьи (чаще один из супругов) заботливо и терпеливо за ним ухаживают, подсознательно ожидая его кончины. Но совершается успешная пересадка, и реципиент возвращается домой. В большинстве случаев имеет место радость встречи, но нередко возникают, как пишет Ф. Мур, конфликты в семье, иногда и разводы между супругами. Почему? Вопрос непростой. Одно из объяснений состоит в том, что здоровая половина семьи (речь идет о супругах) вынуждена возвратить ставшую привычной роль няньки, сиделки, утрачивает контроль над хозяйственными, финансовыми и иными процессами в семье. Смена социальных ролей в малой группе часто сопровождается психологическими переживаниями.
«Кризис личности» - состоит в том, что реципиенту кажется, что он часть другого человека и переживает за донора (чаще всего это близкий родственник).
«Чрезмерная благодарность» - реципиент чувствует себя в неоплатном долгу перед донором. Иногда страх «попасть в зависимость» выступает причиной отказа от необходимого донорского органа. Ф. Мур приводит случай, когда сын отказался от пересадки ему почки матери, так как боялся попасть в зависимость от деспотичной по характеру матери. В медицинской литературе описан случай, когда брат предлагает свою почку преуспевающему брату, пытаясь тем самым поднять свой престиж в семье.
«Холидей-синдром» - синдром реципиентов, ожидающих с нетерпением выходных дней. В субботу и воскресенье у этих больных повышенное настроение, так как в выходные дни на дорогах происходит много автокатастроф, увеличивающих поступление донорских органов. Возникает парадоксальная нравственная ситуация: реципиент для продолжения своей жизни ожидает смерти другого человека, потенциального донора. Угрызения совести могут быть сглажены двумя обстоятельствами: причиной смерти потенциального донора не является сам реципиент, она стихийна и объективна, и потенциальный донор анонимен.
В некоторых случаях психологический аспект рассматривается под углом зрения парапсихологии. Ряд зарубежных авторов считает, что реципиенту через пересаженный орган передаются характерологические особенности донора. Американский физиолог Пол Пирсолл, издавший книгу «Код сердца», убеждает читателя в том, что сердце содержит информацию, которой руководствуется мозг человека. При пересадке сердца у реципиента начинают проявляться новые черты поведения, характерные в прошлом для донора. Существуют и другие вариации такой точки зрения. Однако ведущие отечественные и зарубежные трансплантологи отвергают возможность передачи характера, образа жизни через трансплантируемые органы. Директор Института трансплантологии и искусственных органов академик В.И. Шумаков поясняет, что «подобных историй быть не может, во всяком случае среди моих пациентов такого не наблюдалось». В рассуждениях П. Пирсолла мы находим физиологический редукционизм, подобный концепции «физиологического коллективизма» А.А. Богданова. И это вопросы не только медико-биологические, но и философские.
Экономический аспект трансплантации состоит в том, что забор, заготовка, консервация, пересадка, обеспечение всего этого процесса лекарственными средствами, техникой, труд медицинских работников имеет свою стоимость и цену как в рыночной, так и в нерыночной экономике. Причем усложнение технологии пересадок ведет неизбежно к росту цен на эти услуги. Например, в США пересадка сердца обходится в 100-150, печени – в 160-250 тыс долларов. Усложнение операций, техники, дороговизна медикаментов, увеличивающиеся риски – все это обусловливает высокую стоимость трансплантации.
Растущие расходы на пересадку органов сталкиваются с ограниченными финансовыми возможностями стран в целом и пациентов. Поэтому в трансплантологии на первый план выходит принцип справедливости, т.е. тот или иной способ распределения финансовых, материальных средств. Помимо централизованного бюджетного обеспечения формируются методы решения этого вопроса на местах. Так, Институт трансплантологии и искусственных органов (Москва) проводит, по словам академика В.И. Шумакова (Московский комсомолец, 1997, 4-11 декабря), пересадки для москвичей бесплатно, для россиян, живущих вне Москвы - 10% расходов, для ближних и дальних зарубежных пациентов – 100% оплата. В зарубежных странах часть расходов берут на себя страховые кампании. Но даже и они иногда отказываются страховать клиентов, если слишком большие риски, особенно когда пересадки носят экспериментальный характер.
В условиях растущей дороговизны пересадок органов возникает этический вопрос – оправданы ли эти расходы? Этично ли расходовать сотни тысяч долларов на пересадку одного сердца, когда находящаяся рядом детская онкологическая больница не имеет средств на гарантированную бесплатную медицинскую помощь?
Негативной стороной экономического аспекта выступает так называемая коммерциализация трансплантологии. Международные документы и законодательства большинства стран наложили запрет на покупку и продажу человеческих органов. Однако в ряде стран (Гондурас, Гватемала, Китай, Парагвай и др.) осуществляется незаконная деятельность по продаже и покупке органов. Международная правозащитная организация «Международная амнистия» осудила практику китайских трасплантологов по забору органов у казненных преступников и экспорту донорских органов. С 1984 г. в соответствии с законодательством этой страны тела преступников «разбираются» на донорские органы и ткани. Причем власть не ставит в известность самих преступников об этом, а их родственники воспринимают забор органов как компенсацию за совершенные преступления. Размах подобного «донорства» поистине государственный: 90% пересаженных почек в Китае взяты у казненных. Сложился и экспортный прейскурант цен органов из Китая: печень – 40, почки – 20, роговица глаза – 5 тысяч долларов и т.д. Коммерциализация трансплантации осуществляется в разных формах. Это коммерческие сделки с человеческими органами. Так, Генеральной прокуратурой РФ при проверке работы Красноярской краевой судмедэкспертизы были засвидетельствованы факты незаконной продажи за рубеж (Германия, Польша) партии человеческого гипофиза (1000 штук). Или продажа ребенка «на органы». В России гражданка Н. Ткачева была приговорена к 4,5 годам колонии за продажу внука-«подкидыша». Мать ребенка, невестка Н. Ткачевой, получила 3 года лишения свободы с отсрочкой на два года. Это пока единственное уголовное дело в России по продаже несовершеннолетнего ребенка в целях трансплантации, доведенное до конца. По мнению специалистов, четверть вывозимых из России за рубеж детей (всего более 15 тысяч в год в форме усыновления) в возрасте от одного месяца до пяти лет вывозится, предположительно, в качестве доноров (Аргументы и факты, 2003, № 37, С.10).
Международное сообщество встревожено практикой коммерческих сделок с донорскими органами. Всемирная медицинская ассоциация приняла ряд этических документов, осуждающих куплю-продажу человеческих органов для трансплантации: «Заявление о торговле живыми органами» (1985 г.), «Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов» (1994 г.), «Декларация о трансплантации эмбриональных тканей» (1989 г.), «Декларация о трансплантации человеческих органов» (1987 г.). На прошедшем международном конгрессе в Мюнхене (2002 г.) под названием «Этика в трансплантологии» обсуждалась тема материального стимулирования донорства. Некоторые участники конгресса предлагали легализовать торговлю человеческими органами. Но эти предложения не нашли поддержки и вполне обоснованно. Международные этико-правовые документы однозначно осуждают куплю-продажу человеческих органов. Эту позицию закрепило и отечественное законодательство в Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.). В вышеперечисленных документах еще раз подтверждается незыблемость таких биоэтических принципов как моральная автономия личности, конфиденциальность, информированное согласие, «не вреди».
Трансплантология – отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервации органов и тканей, создание и применение искусственных органов.
ХОСПИС
Хоспис (англ. hospice – странноприимный дом, приют, богодельня) – медицинское учреждение для оказания паллиативной медицинской помощи неизлечимым терминальным больным, социально-психологической помощи больным и их родственникам (см. «Паллиативное лечение»).
Возникновение хосписов уходит во времена крестовых походов. В те времена существовали монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших в святую землю для поклонения.
В современном понимании хосписы появляются во второй половине XX века в Англии как учреждения по оказанию помощи инвалидам и ветеранам Второй мировой войны. Первый хоспис Святого Христофора был открыт Сесилией Сандерс в Лондоне (1967 г.). В США первый хоспис появился в 1974 г.
Одним из инициаторов создания хосписов был английский журналист Виктор Зорза. Вместе с женой (Розмари Зорза) он написал книгу «Путь к смерти. Жить до конца», в которой была изложена краткая жизнь, болезнь и смерть их дочери Джейн, которая в возрасте 24 лет умерла от рака в первом английском хосписе.
В Россию идею хосписного движения привез В. Зорза. В 1990 г. был создан первый в СССР хоспис в г. Ленинграде. В октябре 1993 г. в Москве был организован хоспис на дому для детей с онкологическими заболеваниями. Позже стали создаваться хосписы для взрослых больных в Москве и других городах страны. На сегодняшний день в России существуют хосписы более чем в 20 городах. В Москве, например, открыто 5 хосписов.
Задача хосписа состоит в обеспечении поддержки и заботы о людях в последний период смертельного заболевания, чтобы больные смогли прожить его настолько полноценно и комфортно, насколько это возможно. Хоспис реализует принципы паллиативной медицины: общедоступность, равнодоступность, бесплатность. Философия хосписа утверждает жизнь, способствует более полному проживанию последнего периода жизни больного. Хосписное движение – это продолжение великих гуманистических принципов и традиций, обращенных на старение и умирание.
Медицинский аспект. Первой функцией хосписа является контроль болевого синдрома. Современные лекарственные средства позволяют полностью купировать боль в 87% случаев, в 9% - в достаточной степени и в 4% - частично. За рубежом используются в большинстве случаев не инъекционные, а пероральные препараты. В настоящее время в медицине подтверждена высокая эффективность неинвазивных наркотических анальгетиков (таблетированные, трансдермальные и т.д.). С экономической точки зрения они выгоднее, особенно для выездной службы. Неинвазивные анальгетики в 2,5-6 раз дешевле традиционных способов, особенно при лечении на дому.
Второй функцией хосписа является удовлетворение особых потребностей умирающих людей (пролежни, отсутствие аппетита, одышка, анкилозы и пр.).
Помимо оказания паллиативной помощи хоспис проводит медико-социальную реабилитацию, осуществляет квалифицированный уход, оказывает психологическую поддержку как пациентам, так и членам их семей.
Организационный аспект. В том, что хосписы необходимы, никто не сомневается. Возникает вопрос: а сколько их нужно? Зарубежный опыт хосписного движения свидетельствует, что создавать хосписы рационально из расчета один хоспис на 300-400 тысяч населения. С этой точки зрения в России должно быть по крайней мере около 400 хосписов, а в Екатеринбурге –три (в Екатеринбурге создан попечительный совет, задачей которого является создание хосписа, и действует выездная служба для паллиативной помощи на дому).
Основной контингент хосписов составляют онкологические больные IV клинической группы. Причинами госпитализации таких больных являются: в 97% случаев болевой синдром; симптоматика, не поддающаяся лечению в домашних условиях; конфликты в семье; предоставление отдыха членам семьи; нет условий для лечения (одинокие больные). По данным на 2001 г., в России насчитывалось свыше 2 млн онкобольных, из которых нуждаются в обезболивании свыше 120 тысяч (Паллиативная медицина и реабилитация, 2001, № 3, С.4). Нынешнее количество хосписов в России явно недостаточно.