Структура хосписа представляет собой взаимосогласованную службу организационно-методического кабинета, дневного стационара, выездной службы. Опыт работы Лахтинского хосписа (Санкт-Петербург) показывает, что в течение года хоспис обслуживает примерно 300 больных на стационаре и 400 на выездах.
Здание хосписа желательно иметь отдельное, со всеми необходимыми пристройками. Палаты одно- или четырехместные. Почему? Опыт хосписного движения, в том числе и зарубежного, свидетельствует о том, что в двухместных палатах пациент тяжело переживает смерть соседа, а в трехместных палатах нередко возникает феномен «третьего лишнего».
Персонал хосписа многопрофильный – врачи, медицинские сестры, социальные работники, психологи, юристы, добровольцы (волонтеры). Количественно структура персонала выглядит следующим образом: из расчета наличия 30 пациентов стационара имеется: врачей – 3, медсестер – 7, социальных работников – 6, психологов – 1, юристов – 1, добровольцев – 12 (данные штатного расписания московского хосписа).
В соответствии с Положением о хосписах (1991 г.) источником их финансирования являются: бюджетные средства органов здравоохранения, социального обеспечения; благотворительные фонды; добровольные пожертвования общественных и религиозных организаций.
Правовой аспект. Правовую базу отечественных хосписов составляют законодательные акты, регламентирующие работу лечебно-профилактических учреждений. Поскольку хосписное движение в России находится в самом начале, постольку оно остро нуждается в специальном правовом обеспечении.
Этика. Хосписное движение решает не только медицинскую и социально-реабилитационную задачи, но и может положительно повлиять на нравственную атмосферу общества. Милосердие, утверждаемое в отношении к умирающим больным, откликнется ростом гуманизма в разных сферах общества. Глубоко прав А.Я. Иванюшкин, считающий, что хосписное движение «даст выход родникам милосердия».
В хосписе ухаживают за безнадежными больными. Они умирают, но уходят из жизни достойно. На обеспечение условий для достойной смерти безнадежного пациента направлен смысл принципов, выработанных отечественным хосписным движением. Вот некоторые из них: «За смерть нельзя платить», «Хоспис – это дом жизни, а не смерти», «Хоспис – это альтернатива эвтаназии», «Хоспис – это не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые».
Православие от греч. “orthodoxia” (ортодоксия) – «правоверие», православие. Православие – разновидность христианства, распространенная, главным образом, в странах Восточной Европы, Ближнего Востока и на Балканах. Как самостоятельное направление возникает в XI веке. Особенности вероучения: - признание исхождения Святого Духа только от Бога-Отца; - непогрешимость церкви в целом (а не главы ее); - неизменность догматов; - отрицание чистилища и т.д. Культовые отличия: - поклонение иконам; - обязательность брака для белого духовенства; - византийская система церковного пения.
Православие не имеет единого центра, как, например, католицизм. Оно включает 15 автокефальных церквей. В России православие – одна из многих религиозных конфессий и называется Русская Православная Церковь (РПЦ). На 2005 г. в РПЦ существует 22 тысячи церковных приходов и 90 епархиальных управлений (Версия, 2005, 25-31 июля, С.12).
Русское православие изложило свои взгляды на биоэтические проблемы в «Основах социальной концепции РПЦ» (2000, раздел XII). Православие в оценке биоэтики акцентирует внимание на двух ключевых проблемах: защита и продолжение жизни. В решении этих проблем РПЦ исходит из основанных на божественном откровении представлений о жизни как о бесценном даре Божием, о неотъемлемой свободе и богоподобном достоинстве человеческой личности.
Православная христианская этическая мысль утверждает, что жизнь есть дар Божий, и, как таковая, является необходимой предпосылкой всех других физических, духовных и моральных ценностей. Жизнь есть моральное благо, доверенное индивидууму, но, тем не менее, он не является ее абсолютным властителем, а лишь ее хранителем. Таким образом, ключевым аргументом этического решения является защита и продолжение жизни.
Болезнь, с точки зрения православия, является одной из составляющих состояния первородного греха. Поэтому естественно, что священник и врач зачастую выступали в одном лице.
В основании любой медицинской процедуры должно лежать глубокое уважение к пациенту как образу и подобию Божиему. Поэтому пациент никогда не является вещью, а медики обязаны сохранять конфиденциальность и добиваться информированного согласия на процедуры, связанные с большим риском.
Специфика православия состоит в том, что его нравственная традиция ориентирует на длительный, устойчивый тип поведения человека, определяемый в большей степени естественными склонностями – стыдом, жалостью, совестью, благоговением.
Католицизм (греч. Katholika – вселенский) – разновидность христианства, распространенная главным образом в странах Западной Европы и Латинской Америки. Особенности вероучения: - признание исхождения Святого Духа не только от Бога-Отца, но и от Бога-Сына; - признание догмата о чистилище; - о верховности римского папы и др. Особенности культа: - безбрачие духовенства (целибат); - признание культа Богородицы. Организационным центром является Ватикан.
Религиозно-философским содержанием католицизма является неотомизм. В 1879 г. энцикликой римского папы Льва XIII учение святого Фомы Аквинского было признано единственной истинной философией. После II Ватиканского собора (1962-1965) была принята новая ориентация философии католицизма на приобщение томистских принципов к идеям экзистенциализма, философской антропологии, феноменологии.
Католицизм первым из религиозных конфессий обратил внимание на биоэтику. По многим проблемам современной медицины он сформулировал свои взгляды и рекомендации.
Основанием подхода католической церкви к биоэтическим проблемам выступают следующие принципы: - понимание человека как субъекта и объекта одновременно; - утверждение достоинства и богоподобия человека; - понимание тела человека как божьего храма; - усматривание значимого смысла страданий и отношение к смерти не как к окончательной стадии бытия.
В современном католицизме формируется понимание христианской биоэтики как «антропологии человеческого достоинства». Единственным и обязательным регулирующим основанием для католической церкви является свод официальных документов: этика неотомизма, энциклики римских пап, документы Ватиканских соборов.
Протестантизм (лат. «protestari» – возражать) – разновидность христианства, возникшая в период Реформации. Протестантизм распространен главным образом в Скандинавских странах, Германии, Швейцарии, Великобритании, США, Канаде, Австралии и др.
Особенности вероучения: - учение о непосредственной связи бога и человека; - не признает чистилища, католических и православных святых, - монопольное положение занимает христианский триединый бог; - признание спасения благодаря личной вере и воле бога; - благодать от бога на человека снисходит, минуя церковь; - пробуждает в человеке чувство собственного достоинства. Особенности культа: - число таинств сведено до 2-х (крещение, причастие); - отсутствует поклонение иконам; - форма богослужения: пение псалмов, совместные молитвы, проповеди.
Для протестантской этики основополагающим подходом к биоэтическим проблемам является принцип моральной автономии личности. В идее моральной автономии протестантизм утверждает права и ценности духовной свободы человека.
В полемике со средневековым католицизмом протестантизм отстаивал идею независимости и автономности духовно-моральной жизни человека. Для современного человека это очень важный принцип, так как именно он защищает человека от возможного обращения с ним как безвольным объектом биомедицинских исследований. Принцип моральной автономии пресекает любое посягательство на личность независимо от того, какими мотивами посягательство продиктовано: «всеобщее счастье», «всеобщее благо», «здоровье нации», «интересы народа» и др. Поэтому не случайно в современной биомедицинской этике принцип моральной автономии становится основополагающим и работающим принципом уважения автономии пациента.
Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов: eu – «хорошая, легкая» и thanatos – «смерть», означая буквально «хорошая, легкая смерть». Транскрипция этого слова в русском языке различная: «эв…», «эй…», «эу…», «э…». По мнению некоторых филологов, написание и произношение «эвтаназия» ближе древнегреческому языку. Смысл термина во всех этих случаях один и тот же.
В научный оборот понятие «эвтаназия» ввел, по-видимому, английский философ Фрэнсис Бэкон (XV-XVI в.в.). Он различал внешнюю и внутреннюю эвтаназию. Внешняя эвтаназия – это облегчение ухода из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание, а внутренняя – подготовка души уходящего из жизни (Бэкон Ф. Соч. в 2-х т.т. Т.1. М., 1970, С.269).
Подлинный интерес к проблеме эвтаназии складывается во второй половине XX века. Этому способствовали следующие причины.
1. Медицинские технологии, получившие широкое применение во второй половине XX века (аппараты искусственного дыхания, кровообращения, питания; методы реанимации и т.д.). Они расширили «пограничную зону» между жизнью и смертью, сделали умирание управляемым процессом, в некоторых случаях длительным. В подобных случаях нередко возникает вопрос о целесообразности (медицинской, экономической, этической) длительного поддержания жизни безнадежного пациента.
2. Современная медицина, зарубежная и отечественная, выявила категории пациентов, от которых (или от их законных представителей) может поступить (и поступает) просьба о проведении эвтаназии, т.е. об ускорении смерти. Перечисляются следующие категории пациентов:
- неизлечимо больные люди, постоянно испытывающие физические страдания (например, онкологические больные с генерализованными метастазами);
- больные в состоянии комы, неспособные существовать без искусственного поддержания жизни при помощи специальной аппаратуры;
- новорожденные с врожденными аномалиями (если родители отказываются от ребенка);
- больные с безнадежно поврежденным мозгом, если в остальном их организм функционирует нормально (следует ли проводить реанимационные мероприятия?);
- хронические больные с необратимыми возрастными изменениями (если они высказывают желание подвергнуться эвтаназии);
- больные, по каким-либо причинам сознательно отказывающиеся от лечения в ситуации, когда отказ от лечения должен неизбежно привести к смерти.
3. Значительные материальные затраты на поддержание жизни больных вышеперечисленных категорий.
Вместе с тем в XX веке имели место пропаганда и применение эвтаназии, причем на разных уровнях:
- государственная политика, о чем свидетельствуют документы Нюрнбергского процесса и трибунала. Немецкие врачи в соответствии с распоряжением рейхминистра внутренних дел за год уничтожили 275 тысяч пациентов (душевнобольные, новорожденные с уродствами, калеки);
- общественные объединения в поддержку эвтаназии, возникшие в разных странах: «Общество добровольной эвтаназии» (Лондон, 1935 г.), «Общество за право умереть» (США, 1938 г.), «Хэмлок» (США, 1980 г.), в Австралии (1974г.), Дании и Японии (1976 г.), Норвегии (1977 г.) и др. В 80-е годы создается Всемирная Федерация обществ за право умереть достойно. Общества проводят конференции, издают литературу, отстаивают идеи о том, что взрослому человеку, тяжко страдающему от смертельной болезни, должно быть дано право на милосердную безболезненную смерть.
Они инициируют принятие законодательств, разрешающих эвтаназию. Однако из всех стран, в которых обсуждалась проблема эвтаназии, законы, разрешающие эвтаназию, были приняты только в Австралии (Северные территории) с временным ограничением, в Нидерландах (1992, 2001 гг.), США (штат Орегон). В США в конце 70-х годов в 11 штатах был принят «Закон о естественной смерти», по существу допускающий:
- пассивную эвтаназию (Уолкер А.Е. 1988, С.208-209);
- деятельность отдельных людей, например, широко известный американский паталогоанатом Дж. Кеворкян. По сообщениям средств массовой информации, этот доктор за 8 лет провел эвтаназию свыше 100 пациентам. Он разработал специальный прибор, с помощью которого пациент, нажимая нужную кнопку, вводил в свой организм соответствующие препараты и умирал. Врач выступал в рои ассистента при самоубийстве пациента. Суд трижды оправдывал Дж. Кеворкяна, четвертый суд не состоялся, а пятый суд приговорил доктора к 25 годам заключения.
Прошедший век не только привлек внимание к проблеме эвтаназии, но и обозначил ее основные виды. На сегодняшний день в зарубежной медицинской литературе в центре внимания следующие виды эвтаназии:
1. Собственно эвтаназия: случаи активного участия врача в смерти пациента с информированного согласия (просьбы) последнего. Журналисты назвали этот метод эвтаназии методом «наполненного шприца».
2. Ассистируемый врачом суицид (PAS), когда врач приготовляет лекарство (или выписывает рецепт на него), а больной сам принимает смертельную дозу этого лекарства.
3. Согласованный с пациентом отказ от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же увеличение доз лекарства, облегчающего страдания, но сокращающего жизнь больного (чаще всего это опиоидные анальгетики); сознательное информирование безнадежного больного о смертельной дозе принимаемого им препарата или метод «отложенного шприца».
Этический аспект. В Клятве Гиппократа термин «эвтаназия» отсутствует, но дух Клятвы отвергает эвтаназию. «Я не дам никому, - утверждается в Клятве, - просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Нет сомнений в том, что первый письменный кодекс врача не допускает участия врача в убийстве или самоубийстве пациента. Сформулированное требование Клятвы на многие века предопределило этическую позицию врача (медицинского работника) в его профессиональной деятельности по безусловному сохранению жизни пациента.
В то же время нельзя не заметить, что в отечественной литературе существует мнение, в соответствии с которым Гиппократ якобы не возражал против пассивной эвтаназии. Так, А.П. Зильбер, ссылаясь на труды врача Павла из Эгины, предполагает, что «отец медицины» якобы не возражал против пассивной эвтаназии, т.е. выступал против активных мер, продляющих жизнь, но вызывающих дискомфорт умирающих пациентов (А.П. Зильбер, 1998, С.327). В какой-то степени с этим можно согласиться, принимая во внимание существовавшее правило древнеиндийских и древнегреческих врачей не пользовать безнадежных больных. Последнее, по существу, и есть не что иное как пассивная эвтаназия в социальном контексте. В реальной медицинской практике Древней Греции эвтаназия применялась так или иначе к тяжелораненым, а также к уродливым младенцам (Спарта).
Заповедь о святости человеческой жизни составляет преемственную связь национальных и международных этических документов.
Отечественные медицинские этические «обещания», «клятвы», «присяги» прямо или косвенно выразили осуждение эвтаназии. Так, «Факультетское обещание русских врачей XIX века» буквально повторяет слова из текста Клятвы Гиппократа: «…не заниматься приготовлением и продажею тайных средств». Выпускники медицинских вузов в соответствии с «Присягой врача СССР» (1971 г.) клялись: «все знания и силы посвятить охране и улучшению здоровья человека». Принятый Ассоциацией российских врачей «Этический кодекс» (1994 г.) отвергает эвтаназию в любой ее форме (Ст.14). Отечественные этические документы считают эвтаназию недопустимой и противоречащей гуманной сущности медицины.
В международных этических документах заметна эволюция от полного запрета до признания эвтаназии в исключительных случаях.
Международные медицинские организации (ВОЗ, ВМА), созданные в 40-е годы XX века как ответ на антигуманную медицинскую практику нацистских врачей и в соответствии с решениями Нюрнбергского трибунала, в своих документах закрепили требования о защите человеческой жизни. Так, «Женевская декларация» (1948 г.) обязует медицинских работников «поддерживать высшее движение к человеческой жизни с момента зачатия». В свою очередь, «Международный кодекс медицинской этики» (1949 г.) напоминает о том, что «врач должен всегда помнить об обязанности сохранять человеческую жизнь».
Однако революционные изменения в медицинской практике и науки в последней трети XX века в совокупности с мощными социальными движениями в защиту прав разных социальных и общественных групп, стимулировали корректировку этических документов, причем в сторону признания права пациента на достойную смерть.
Лиссабонская «Декларация о правах больного» (1981 г.) признает в исключительных случаях и в соответствии с волеизъявлением больного его право на достойную смерть в форме отказа от лечения.
«Декларация об эвтаназии» (1987 г.) считает эвтаназию как акт милосердного преднамеренного лишения жизни пациента неэтичной, но в то же время требует от врача «уважительного отношения к желанию больного не препятствовать течению естественного умирания».