Религиозный аспект. Отношение православия к стерилизации в основном совпадает с отношением к контрацепции и аборту. Во всех этих случаях оно исходит из тезиса о том, что «намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным грехом» («Основы социальной концепции РПЦ», XIII – 3). Исключение составляют случаи, когда здоровью или жизни женщины угрожает опасность.
Католицизм считает абсолютно неприемлемым любое посягательство на физическую целостность человека, независимо даже от согласия последнего. Протестантизм считает необходимым полное уважение достоинства человека. Иудаизм ортодоксальный считает вазэктомию нанесением увечья телу и ее не разрешает, хотя стерилизация женщин иногда допускается в случае, если существует опасность для ее жизни. Реформистский иудаизм все вопросы планирования семьи оставляет на усмотрение супружеской пары, в том числе решение иметь ли детей вообще. Ислам не приемлет кастрации, поскольку она приводит к окончательной стерилизации, и аморальность ее в том, что она разрушает целостность человека. Буддизм высказывается сходно с другими религиями в этом вопросе.
Суррогат (лат. surrogatus – «поставленный вместо другого») – заменитель, обладающий лишь некоторыми свойствами заменяемого предмета, продукта.
Суррогатное материнство – все случаи, когда зачатие, вынашивание и рождение ребенка осуществляются женщиной с целью передачи его другим лицам для усыновления..
Суррогатное материнство как разновидность вспомогательной репродуктивной технологии призвано решить проблему женского бесплодия. Использование методов ЭКО ПЭ и искусственной инсеминации обусловливает сложность этических, правовых, религиозных вопросов.
Отношение к суррогатному материнству противоречивое. Сторонники этого метода исходят, прежде всего, из права человека на частную жизнь и права иметь потомство. Наибольшие протесты суррогатное материнство вызывает со стороны христианства и представителей традиционных этических позиций. В каждой стране есть и сторонники, и противники этой технологии. Например, во Франции и Германии суррогатное материнство запрещено. Если обнаруживают «суррогатных преступников», то виновным становится врач. В США в 19 штатах обсуждаются проекты законов, запрещающих применение метода «суррогатного материнства», хотя на сегодняшний день законодательством разрешено суррогатное материнство.
Проблем, возникающих при использовании этого метода, немало. Примерно 1% суррогат-матерей нарушают контракт с супружеской парой и после родов отказываются отдать ребенка юридическим родителям. Сложность подобной ситуации в том, что согласно общепринятым положениям, доноры половых клеток, а здесь таковыми могут являться и юридические родители, не могут рассматриваться как истинные родители. Хотя нельзя не учитывать того, что здесь донорство отличается от обычного.
В процессе вынашивания и продолжении половой жизни суррогат-матерью могут возникнуть сомнения в том, что беременность возникла в результате переноса эмбрионов. В литературе описан случай рождения суррогат-матерью плода с микроцефалией. И лишь анализ групп крови и другие тесты показали, что ребенок не супруга-заказчика, а ребенок суррогат-матери и ее сожителя. Суррогатное материнство порождает ряд острых биоэтических проблем: - анонимность доноров; - редукция эмбрионов; - феномен «генеалогической путаницы»; - наличие нескольких родителей (юридических, биологических, вынашивающей матери).
Непростые этические и правовые вопросы возникают в случае, когда суррогатная мать не соблюдает режим, и ребенок рождается больным, даже если патология возникает вследствие генетических, экологических или других причин.
В доперестроечное время суррогат-материнство осуждалось и оценивалось как «гримаса» буржуазного общества. В последние же годы, годы глубоких экономических и социальных преобразований, этот способ вспомогательной репродуктивной технологии признан, и тысячи женщин обрели радость материнства.
В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 22, 35) закреплено право совершеннолетней женщины детородного возраста на материнство, на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона. Правовая регламентация возникающих спорных ситуаций при использовании суррогатного материнства прописана в законодательных нормах Семейного кодекса (Ст. 51) и Федеральном законе «Об актах гражданского состояния» (1997, Ст. 16): - согласие суррогатной матери на вынашивание эмбриона на момент имплантации оформляется письменно; - супружеская пара записывается родителями ребенка только с письменного согласия суррогатной матери.
В соответствии с законодательством на искусственное оплодотворение имеет право как замужняя, так и одинокая женщина. Вопрос о вознаграждении в законодательстве не прописан, а значит и не запрещен. Очевидно, сроки, формы и объемы вознаграждения определяются в рамках личной договоренности. Средства массовой информации сообщают о том, что услуга суррогатной матери стоит от 10 до 30 тысяч долларов.
Среди противников суррогатного материнства в России имеются представители разных социальных групп и профессий, но большинство составляют православные верующие. Официальная позиция русского православия представлена в «Основах социальной концепции РПЦ». В них суррогатное материнство осуждается как «противоестественное и морально недопустимое даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе». Пагубность суррогатного материнства русское православие видит в нарушении целостности личности и исключительности брачных отношений, в том, что допускается вторжение третьей стороны. Все это вместе, по мнению РПЦ, порождает «безответственное отцовство, материнство и подрывает основу семейных взаимосвязей». Предлагаемое православием решение проблемы бесплодия путем усыновления (удочерения) действительно не является противоестественным, но и оно для супружеской пары не является беспроблемным: здоровье усыновляемого, организационные издержки, психологическая совместимость.
Бесспорно, необходимо уважать взгляды, аргументы противников суррогатного материнства. Однако бескомпромиссная позиция РПЦ ведет к уходу от некоторых реальных проблем планирования семьи, проблем женского бесплодия и права на потомство. Возникающее противоречие между желанием супружеской пары (или одинокой женщины) иметь потомство и последствиями наследственной или прижизненной болезни, травмы, социальных обстоятельств никогда не должно лишать человека его фундаментальных прав.
Техническая модель отношения «врач – пациент» состоит в том, что врач здесь имеет склонность интересоваться фактами в большей степени, чем ценностями; говорить о болезни больше, чем об уходе за пациентом.
В этой модели пациент обезличивается. Из отношения «врач-пациент» исчезают социальное, культурное, психологическое измерения. В этой модели традиционный призыв «лечить не болезнь, а больного» переворачивается – «лечить не больного, а болезнь». В данной модели доминирует технократическая составляющая в ущерб гуманистической. В технической модели доминирует власть врача-ученого, врача-ремесленника. Тем самым эта модель несет в себе возможность острых биоэтических ситуаций, ибо из неё элиминируется ценностная, этическая составляющая.
Трансплантат (лат. transplantare – пересаживать) – органы или участок ткани, которые используются для пересадки.
В соответствии с Федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) трансплантатами могут быть: сердце, легкие, почки, печень, костный мозг и другие органы или ткани. Действие закона не распространяется на органы или ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетка, сперма, яичники, яички или эмбрионы), а также препараты и пересадочные материалы, для приготовления которых использованы тканевые компоненты. В то же время отечественное законодательство допускает пересадку репродуктивных тканей в технологиях искусственного деторождения: искусственное осеменение, экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство. В некоторых странах для трансплантации используются абортированные плоды. Например, в Китае пересадили в кору головного мозга больной эпилепсией трансплантат, взятый из мозга абортированного плода.
В современной трансплантологии очень важным является вопрос о правовом статусе трансплантата. Эта проблема возникает в связи с отчуждением органа или ткани от организма. Если трансплантат считать частью организма, то он не попадает под юридическое понятие вещи и тем самым не имеет рыночного эквивалента и не может быть предметом сделки. Такой подход ограничивает возможность трансплантации с правовой точки зрения. Если же признать трансплантат вещью, то он становится объектом сделок, что тоже недопустимо. Выходом из этого противоречия является признание за трансплантатом статуса вещи, ограниченной в обороте. Поэтому в Федеральном законе о трансплантации (Ст. 1) и «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Ст. 47) констатируется, что органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи и коммерческих сделок. Лица, участвующие в подобных сделках, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Трансплантация – биомедицинская технология замещения поврежденных или отсутствующих органов и (или) тканей собственными органами, тканями или взятыми из другого организма.
На сегодняшний день трансплантация приобрела характер важнейшей технологии восстановления здоровья и продления жизни больных при тяжелых формах сердечной, почечной, печеночной и легочной недостаточности. В современной медицине осуществляются следующие виды трансплантации: аутотрансплантация – пересадка в пределах одного организма; аллотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма того же вида, например, от человека к человеку; изотрансплантация – пересадка от генетически идентичного организма, например, от одного близнеца к другому близнецу; ксенотрансплантация – пересадка органов или тканей от организма другого вида, например, от животного к человеку. Широко используется в современной медицине имплантация: вживление в организм человека искусственных органов.
Трансплантация как жизнеспасающий хирургический метод имеет длительную историю. Сохранилось библейское предание о том, как сыновья сицилийского лекаря Космас и Дамианус пересадили нижнюю конечность мавра белому аббату, за что впоследствии были казнены. До конца не ясен мотив казни: медицинский или религиозный? Тем не менее, в этой «золотой легенде», вероятно, выражена в большей степени надежда человека на восстановление естественных органов и функций организма. Эта надежда постепенно осуществлялась в процессе развития медицины и совершенствования ее технологий.
В период донаучной трансплантации (до XIX века) преимущественно развивались методы пластической хирургии и переливания крови. В переливании крови (алло- или ксенотрансплантация) воплощалась мифическая идея «переноса жизни», связанная с тезисом о том, что субстанция жизни – кровь. Одни считали, что вместе с кровью передается и характер. Например, Гиппократ утверждал, что если злой человек употребляет кровь овцы, то его душевные качества изменятся в лучшую сторону. В 20-е годы XX столетия русский философ А.А. Богданов, организатор и директор Института переливания крови, разработал концепцию «физиологического коллективизма». Согласно этой концепции, переливание крови не просто медицинская процедура, но и один из способов «братания людей» и формирования из отдельных людей единого «социального организма». С философской точки зрения концепция «физиологического коллективизма» несостоятельна, так как в ней имеет место биологический редукционизм.
До настоящего времени сохраняются представления о крови как душе человека. Так, например, члены секты Свидетелей Иеговы убеждены, что донорскую кровь нельзя переливать, а вместо нее необходимо использовать кровезаменитель. В некоторых странах, например в США, во избежание конфликтов и судебных рисков, в соответствии со специальным законом, пациентам, членам секты Свидетели Иеговы, вводится кровезаменитель при больших кровопотерях.
Органная трансплантация начинает свою историю лишь в XX веке: ксенотрансплантация почки от свиньи (Ульман, США), аллотрансплантация почки от трупа (Ю. Вороной, СССР), аллотрансплантация почки от живого донора (Д. Хьюм, США) и т.д.
Кристиан Барнард 3 декабря 1967 г. впервые пересадил сердце погибшего человека пациенту. Последний прожил с чужим сердцем две недели. Первая пересадка сердца – свидетельство высокого уровня развития трансплантационной хирургии и смежных областей медицины. Однако отношение к ней было двояким. Одни восхищались, другие осуждали эту пересадку как несвоевременную и недостаточно подготовленную. Правы и те, и другие. Действительно, первая пересадка сердца открыла новую страницу в истории жизнеспасающей хирургии. В то же время эйфория от новой технологии вызвала «эпидемию» пересадок сердца: только в 1968 г. в 22 странах было пересажено 101 сердце. Однако результативность, эффективность этих пересадок оставалась невысокой: из 166 человек, которым пересадили сердце, спустя 2 года выжили только 23 человека. И не могло быть иначе. Ведь первые пересадки всегда носят не только клинический, но и экспериментальный характер. Отсюда и возможные риски. Дополнительные месяцы жизни пациентов, считавшихся ранее безнадежными, можно считать оправданными и медицински, и этически. Конец XX века знаменуется новым качественным уровнем развития трансплантологии: совершенствуются методы хранения трансплантатов, расширяется ассортимент иммунодепрессантов, совершенствуется техника пересадок. Пересадки некоторых органов, таких как почка, становятся рутинными, т.е. обычными. Осваивается методика «кластерных» пересадок, т.е. пересадка сразу нескольких тканей, органов. Пятилетняя выживаемость реципиентов за последние 2-3 десятилетия возросла с 50 до 83%, а по некоторым органам – до 90-95%.
К началу XXI века в развитых странах мира созданы и функционируют центры органной трансплантации: США – 220, Зап. Европа – 95, Россия – 3. По мировым нормативам необходимо иметь 300 диализных мест на миллион населения. Имеется в США – 800, Европе – 600, России – 6% (Известия. 2004. № 203. С.11).
Несмотря на успехи трансплантологии, основной проблемой ее остается дефицит донорских органов. При относительно стабильной донорской популяции резко возросло число пациентов (с 1987 по 1991гг.), ожидающих пересадку: почки – на 56,6, сердца – на 319,9, печени – на 326,8%, легких – в 34 раза (Б.В. Фадин, 1999). В среднем в мире прирост регистраций в листках ожидания ежегодно составляет 14-19%.
Современная медицина разрабатывает следующие направления решения проблемы дефицита донорских органов: - мультиорганное донорство; - совершенствование способов консервации органов; - либерализация критерия «смерть мозга»; - создание международных и иных корпораций по заготовке и обмену органами; - более широкое использование живых доноров (не родственников); - ксенотрансплантация.
Этический аспект. Современная клиническая трансплантология – это не только состоявшийся и признанный метод лечения пациентов, но и метод, имеющий высокую степень врачебного риска. Именно с этим обстоятельством связана специфика действия этических принципов в трансплантации. Под защитой этических принципов находятся как донор, так и реципиент.