Деонтология и биоэтика и совпадают, и различаются. Общим для той и другой является этическое содержание, проецируемое на отношение «врач-пациент». Нормы и той, и другой призваны регулировать поведение сторон указанного отношения, исходя из приоритета интересов пациента. Различие между деонтологией и биоэтикой весьма существенно. Если деонтология акцентирует внимание на «должном» (профессиональный долг медработника), то биоэтика, не отрицая долга, акцентирует внимание на «сущем», на реальных ситуациях, на возникающих противоречиях. Более того, биоэтика включает и учитывает помимо этических аспектов и другие – правовые, религиозные, экономические, психологические, политические и др. Биоэтика не только совокупность знаний, ценностей, но и форма социальной практики: комитеты, комиссии, научные центры.
Деонтология выдвигает требования «осторожности в высказываниях», «завоевания доверия пациента», «ровного, спокойного поведения врача». Биоэтика, не отвергая вышесказанного, привлекает внимание к противоречиям, возникающим в медицинской практике. Например, как разрешить столкновение прав женщины на аборт и права плода на жизнь; – права безнадежного пациента на достойную смерть и долг врача поддерживать жизнь пациента до естественной кончины.
Деонтология ориентирует медицинский персонал на оказание помощи больному. Биоэтика берет под контроль процессы рождения, развития и умирания.
Таким образом, медицинская деонтология – это часть биоэтики, очерчиваемая рамками морально-этического аспекта отношения «врач-пациент».
Действия медицинских работников по оказанию помощи (профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной) можно классифицировать на две группы: надлежащие и ненадлежащие.
Надлежащие действия – это действия, полностью соответствующие требованиям, предписаниям, современным представлениям современной медицинской науки и практике. Результатом надлежащих действий медицинских работников являются благо или польза (сохранение жизни, поддержание здоровья, избавление от страданий, боли). В некоторых случаях результатом может оказаться вред здоровью пациента. Установленное отсутствие причинно-следственной связи между действиями медработников и вредом квалифицируется как несчастный случай.
Несчастный случай – это непредвиденное и неблагоприятное стечение обстоятельств, при которых причиняется вред здоровью, жизни пациента. К нему можно отнести случаи аллергических реакций, тромбозы сосудов, рефлекторную остановку сердца при ангиографии и т.д. При отсутствии признаков вины (это устанавливает судебно-медицинская экспертиза) несчастный случай не влечет юридической ответственности. Тем не менее, несчастный случай относят к дефектам медицинской помощи.
Ненадлежащие действия – это действия, полностью или частично не отвечающие требованиям и предписаниям, современным представлениям медицинской науки и практики. К ним относят преступления по неосторожности, умышленные и врачебные ошибки.
Многолетний анализ экспертных заключений и материалов расследования дел по обвинению врачей в правонарушениях позволил их классифицировать:
1. Умышленные преступления медицинских работников. В их основе лежит юридическая форма вины – умысел, когда лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия (бездействия), предвидело возможные последствия и желало их наступления.
Ответственность за умышленные преступления медицинских работников предусмотрена статьями УК РФ: 105 – убийство; 111 – умышленное причинение тяжкого вреда; 112 – умышленное причинение средней тяжести вреда; 115 – умышленное причинение легкой тяжести вреда; 120 - принуждение к изъятию органов, тканей; 123 – незаконное производство аборта; 124 – неоказание помощи больному; 128 – незаконное помещение в психиатрический стационар; 137 – нарушение неприкосновенности частной жизни; 140 – отказ в предоставлении пациенту информации; 153 – подмена ребенка; 154 – незаконное усыновление (удочерение); 155 – разглашение тайны усыновления (удочерения); 235 – незаконное занятие частной медицинской, фармацевтической деятельностью; 290 – получение взятки; 292 – служебный подлог.
2. Преступления по неосторожности. В их основе лежит другая юридическая форма вины – легкомыслие, самонадеянность, небрежность. В этом случае лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействий, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение, либо если оно не предвидело опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно было их предвидеть. Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций, нарушение инструкций, правил, преждевременная выписка. В медицинской практике чаще всего встречаются неосторожные действия врачей, подпадающие по статьи УК РФ: 109 – причинение смерти по неосторожности; 118 – причинение вреда по неосторожности; 122 - заражение ВИЧ-инфекцией; 283 – халатность.
Возможность правонарушения и наступление ответственности в определенной степени обусловливает тактику поведения врача. Социологические опросы свидетельствуют: 47% опрошенных врачей избирают менее эффективную, но безопасную тактику; 22% - апробированную методику; 31% - рискованные, но эффективные методы диагностики.
Оба вышеперечисленных дефекта являются преступлениями.
3. Врачебные ошибки (см. «Врачебные ошибки»).
4. Несчастный случай представляет собой непредвиденное и неблагоприятное стечение обстоятельств, при которых причиняется вред здоровью, жизни пациента.
Сюда следует отнести редкие случаи аллергических, токсических реакций при применении лекарственных средств или вакцинации, внезапная смерть от рефлекторной остановки сердца при его катетеризации.
Понятно, что при отсутствии признаков вины несчастный случай не является преступлением. Однако для решения необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинская экспертиза.
Договорная модель предполагает такие отношения между врачом и пациентом, в которых обязательства врача, исходящие из идеала и привилегий, выходят за пределы контракта.
Это становится заметным в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач (или другой медработник) должен оказать помощь даже в отсутствии контракта. Договорная модель предполагает постоянное отношение, т.е. врач не может его прекратить по желанию, но должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Эта модель предполагает выполнение медперсоналом своих обязанностей на основе потребностей пациента, независимо от качества или способности оплатить помощь.
Договорная модель предполагает менее детализированное согласие чем, например, контрактная. Сам факт обращения к врачу требует от пациента выполнения предписаний врача. В этом смысле договорная модель укладывается в рамки конституционных прав гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, институализированные в национальном здравоохранении.
ДОНОР
Донор (лат. donare – дарить) – лицо, давшее добровольное и информированное согласие на забор у него органа или ткани для пересадки (трансплантация). Донорами могут выступать живые люди, трупы, случайные пациенты, иногда вынашиваемые человеческие плоды.
С правовой точки зрения донорство должно быть обеспечено двояким правом: право на физическую целостность организма и право распоряжаться своим телом, органами. Первое право закреплено конституционно. Конституция РФ (Ст. 22) гарантирует личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни. А телесная неприкосновенность выступает составной частью неприкосновенности личной.
Этический кодекс российского врача (Ст. 12) гарантирует пациенту право на физическую и психическую целостность личности, а «посягательство на него недопустимо». Изъятие с недиагностической и нелечебной целью протезов, органов, тканей и сред организма, включая абортивный материал, может производиться только с письменного согласия пациента или его законного представителя. Сформулированное в Кодексе требование действует и после смерти пациента.
В Федеральном законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека»» (1992 г.) прямо не прописано право распоряжаться своим телом, но косвенно это признано. Признание находит выражение в провозглашении принципа автономии пациента («донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие». Ст. 11) и гарантиях защиты интересов и здоровья донора (Ст. 3, 11, 12).
В отечественной медицинской практике используются следующие виды донорства: - кадровое (доноры, стоящие на учете при учреждениях службы крови – институтах и станциях переливания крови); - безвозмездное (медработники, родственники и друзья пациентов); - доноры-трупы. Существуют и иные классификации доноров. Обобщая сведения по этому вопросу, можно выделить следующие группы доноров: живые, трупы, вынашиваемые.
Важным биоэтическим аспектом донорства является защита интересов, достоинства живого донора. В соответствие с Федеральным законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) живым донором не может быть лицо, не достигшее 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга); лицо, находящееся в служебной или иной зависимости от реципиента; лицо, признанное в установленном порядке недееспособным.
Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов или тканей влечет уголовную ответственность. Ст. 120 УК РФ предусматривает наказание за принуждение в виде лишения свободы на срок до 5 лет и лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
Добровольное, информированное согласие донора должно быть выражено в письменной форме (при переливании крови – в устной форме). Лечебное учреждение обязано: провести медицинское обследование донора, констатировать решение консилиума врачей о возможном причинении незначительного вреда донору после забора органа (ткани).
Донор имеет право получить, а лечебное учреждение обязано предоставить бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с проводимой трансплантацией.
В руководящих принципах Всемирной организации здравоохранения (1987 г.), регламентирующих трансплантацию органов человека, указано, что человеческое тело и его части не могут быть предметом сделок, не допускается дача или принятие платы или иной компенсации за органы. Это положение закреплено и в отечественном законе «О трансплантации…..». Ст. 1 закона гласит: «Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи». Нарушение этого требования, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность.
Следует признать, что дарение органа, несомненно, причиняет ущерб здоровью донора. Поэтому встает вопрос: этично ли безвозмездное донорство? В отечественной литературе существует мнение, согласно которому было бы правильно разрешить как безвозмездное, так и возмездное донорство всех органов и тканей (М.Н. Малеина). Принятие выдвинутого положения должно быть подкреплено юридической нормой о тождестве отчуждаемых органов и тканей вещам с ограниченным оборотом. М.Н. Малеина справедливо подчеркивает, что речь идет не о вознаграждении как таковом, а о компенсации донору в связи с причиненными ему физическими и моральными страданиями, риском возможного ухудшения здоровья.
Принцип возмездности вполне уместен по нескольким причинам. Во-первых, так или иначе, но изъятие органа (ткани) причиняет вред здоровью, и оно нуждается в компенсации. Во-вторых, в настоящее время живыми донорами являются преимущественно родственники по причине генетической близости. Однако одним из направлений решения проблемы дефицита донорских органов выступает расширение круга доноров-неродственников. В этом случае добровольность приобретает иной этический и психологический характер, а компенсация (возмездность) будет как нельзя уместна.
Возмездность дарения органа может выступить в форме страхования рисков донора. В соответствие с законом донор подлежит обязательному страхованию за счет средств службы крови на случай заражения его инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции (Ст. 8).
Живыми донорами могут быть и случайные пациенты, у которых ткань удаляется при медицинских операциях (Акопов В.И., 2000).
В медицинской практике встречаются случаи вынашиваемых доноров. В одном варианте – это использование органа абортированного плода. Случай из зарубежной медицинской практики: для спасения жизни 7-летнего мальчика нужна была почка ребенка или недоношенного плода. Родители, по договоренности с врачом, зачали ребенка-донора, устроили преждевременные роды, и у недоношенного плода были изъяты почки. Плод погиб, но 7-летний мальчик был спасен. Врача, проводившего эту операцию, оправдали (Малеина М.Н., 1995, С.77). Другой вариант – изъятие ткани у ребенка, специально выношенного и рожденного для этого. Широкий резонанс приобрел случай в одной американской семье. У 17-летней дочери обнаружили лейкемию, лечение которой возможно было только посредством пересадки костного мозга донора. Подходящего по медицинским показаниям донора не нашли. Тогда родители больной девушки решили зачать ребенка и использовать его костный мозг для спасения сестры. У родившегося 14-месячного мальчика врачи изъяли трансплантат и осуществили пересадку. По мнению американских юристов, выживание семьи – высшая цель, и потому подобное «жертвоприношение» не вызвало широкого осуждения (Малеина М.Н., 1995, С.79). На наш взгляд, с правовой и этической стороны эти казусы небезупречны.
Право человека распоряжаться своим телом (органами, тканями) имеет как прижизненный, так и посмертный характер. В последнем случае мы сталкиваемся с серьезными правовыми и этическими коллизиями, связанными с забором органов у трупа.
Донор-труп. Одним из традиционных способов решения проблемы дефицита органов является забор органов (тканей) у трупа. Современная мировая трансплантология знает два противоположных принципа, реализуемых в процессе пересадки органов от трупа: презумпция согласия (неиспрошенное согласие) и презумпция несогласия (испрошенное согласие). В отечественное законодательство заложена презумпция согласия. Ст. 8 закона «О трансплантации….» гласит: «изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законные представители заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».