Исследования в области генетики человека создали предпосылки не только создания «карты генома человека» или «патологической анатомии генома человека», с установлением на длинной спирали ДНК местонахождения генов, ответственных за наследственные болезни, но и разработать методы генной диагностики, скрининга, терапии, медико-генетического консультирования.
Генная диагностика призвана обнаружить наследственный дефект. Исследования последних лет показали, что большинство болезней зависят от очень многих генов. Например, астма. В ее этиологии нарушение функций многих генов (Человек. – 2004. - № 4. – С.45), т.е. в подобных случаях этиология носит полигенный характер. Известно, что генетические факторы обусловливают младенческую смертность (20-30%), спонтанные аборты (40-50%), врожденную глухоту (50%), слепоту (70%), умственную отсталость (80%). В целом здоровье населения зависит от генетической предрасположенности на 18-20% (Врач. – 2001. - № 10. – С.40-41). Поэтому раннее диагностирование дает возможность не только прогнозировать заболевание, наследственную патологию, но и лечить ее.
В настоящее время широко используется пренатальная диагностика: неинвазивная (УЗИ) и инвазивная (амниоцентез, биопсия хориона, кожи плода). Во втором случае полученные клетки плода подвергаются биохимическому, цитогенетическому, молекулярно-генному анализу и при определении тяжелых патологий решается вопрос, например, о прерывании беременности. Методы пренатальной диагностики позволяют выявить такие заболевания как гемофилия, фенилкетонурия, синдром Дауна, серповидно-клеточную анемию, болезнь Тея-Сакса и др. Проведение пренатальной диагностики предполагает добровольность пациента. Но если существуют медицинские основания ее проведения, то в соответствии с законодательством некоторых стран врач обязан направить пациента на диагностику. В противном случае он может быть привлечен к судебной ответственности. Так, в 1985 г. суд штата Вирджиния обязал врача пожизненно содержать ребенка с синдромом Дауна, так как он не предложил своевременно клиентке провести амниоцентез.
Генный скрининг осуществляют с целью определения носителей генов тяжелых наследственных заболеваний. Классическим примером скринирования является программа скрининга, направленная на выявление новорожденных, страдающих фенилкетонурией, при которой поражаются головной и спинной мозг. Частота фенилкетонурии в популяции 1/10000 рождений. По статистике, около 1% обитателей учреждений для умственно отсталых страдают фенилкетонурией (Ф. Фогель, А. Могульски. 1990. – Т. 3. – С.160). В большинстве развитиых стран скрининг фенилкетонурии обязателен для всех новорожденных.
Широко применяемый скрининг порождает острые этические дилеммы: принцип конфиденциальности вступает в противоречие с долгом медицинского работника предупредить возникновение тяжелого заболевания. Скринирование наследственных заболеваний влечет за собой этическую обязанность материального обеспечения и процедуры скрининга, и полноценного последующего лечения, включающего диетотерапию и психокоррекционную работу. Недостаточное финансирование подобных программ, характерное для современной России, приводит к тому, что формируется тяжелая, инвалидизирующая патология, заставляющая страдать пациента и его семью десятилетиями. Возникает этический вопрос: уменьшает ли подобная медицинская практика «объем страданий» человека или, наоборот, даже увеличивает его? (М.Я. Яровинский, 2001).
Генная терапия – это одна из новейших технологий современной медицины. Ее все чаще называют медициной XXI века. Технология генной терапии основана на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые ему впоследствии пересаживают.
В сферу действия генной терапии вовлекаются наследственные, раковые, сердечно-сосудистые заболевания. Апробируется технология безоперационного лечения инфарктов: в сосуд вводится баллон с геном, который стимулирует выработку необходимого белка; ген проникает в клетки, и те из них, которые «схватили» ген, дают начало росту обводных сосудов в данном месте, наступает выздоровление. В настоящее время проводится успешная генная терапия против одной из разновидностей рака – рака кожи (меланома). Для лечения артритов, например, вводится ген одного из интерлейкинов, в результате чего синтезируется нужный для лечения белок.
Признавая в перспективе эффективность генной терапии, тем не менее, многие специалисты указывают на опасности, которые несет эта технология. Первая группа опасностей – опасность вмешательства в генетический аппарат последующих поколений, а тем самым возможность изменения природы человека; вторая – опасность соматической генотерапии; третья - опасность, присущая любым генно-инженерным манипуляциям. Например, использование ретровирусных конструкций имеет опасность попадания конструкции не по назначению, скажем, в организм врача.
Медико-генетическое консультирование необходимо для предупреждения рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями и планирования семьи. Об этом красноречиво свидетельствует статистика: наследственные заболевания среди причин перинатальной смертности занимают 2-3 места, хотя тяжелая наследственность встречается лишь в 1-2% случаях; частота синдрома Дауна связана с возрастом женщины: до 35 лет она примерно равна 1/700; 35-40 лет – 1/300 (100); свыше 40 лет – 1/100 (40) (Г.М.Савельева, 2000).
Медико-генетическое консультирование проводится в три этапа: первый – уточнение диагноза с помощью генетических методов; второй – врач прогнозирует вероятность рождения второго ребенка с патологией; третий – врач-генетик объясняет родителям степень риска рождения ребенка с патологией. Консультирование проводится в рамках этических стандартов: конфиденциальность, уважение моральной автономии личности, информированное согласие на диагностику, не вреди. В случае, например, консультирования супружеской пары (одинокой женщины) врачу-генетику недопустимо давать советы относительно рождения детей. Он обязан только информировать о прогнозе, а принимает решение супружеская пара (одинокая женщина) самостоятельно.
Исследования, проведенные в США, показали, что генетическая консультация имеет свои особенности и отличия от иных медицинских консультаций. Обнаружено было различие интересов врача-генетика и пациента: врач-генетик делает акцент на вероятность повтора случаев в семье, а пациент (консультируемый) интересуется их причинами, прогнозами, лечением заболевания. Консультация касается генетических аспектов болезни, а консультируемых беспокоят психосоциальные проблемы. Возникает затруднение и с пониманием получаемой информации клиентами. Примерно 50% консультируемых не смогли рассказать о своем диагнозе после консультации. Консультируемые с трудом понимали степень риска, выраженную в цифрах.
Вышеперечисленные генные технологии знаменуют высокие достижения и многообещающие перспективы современной медицины. Вместе с этим возрастают требования к правовой и этической защите интересов пациентов в условиях повышенного риска вмешательства в природу человека.
Геном человека – это совокупность генов, составляющих наследственную конституцию человека. Современные исследования свидетельствуют о наличии в геноме человека 35-40 тысяч генов.
В последней трети XX века геном человека стал предметом глубокого и всестороннего исследования в рамках медицинской программы «Геном человека». В литературе весь спектр исследуемых вопросов по этой тематике называют термином «геномика». К настоящему времени расшифровка генома человека завершена и обошлась человечеству в 6 млрд долларов (Человек. – 2004. - № 4. – С.48).
Востребованность геномики и генных технологий бесспорна хотя бы потому, что многие нозологические формы (около 3 тыс) имеют наследственную природу. По данным зарубежных врачебных ассоциаций, 15% людей нуждаются в медико-генетической помощи. Статистика свидетельствует о том, что генетические факторы обусловливают: 20-30% младенческой смертности; 40-50% спонтанных абортов (выкидышей); 50% врожденной глухоты; 70% врожденной слепоты; 80% умственной отсталости. Вообще здоровье населения зависит от генетической предрасположенности на 18-20% (Врач. - 2001. - №10. - С.40-41). Поэтому решать задачу по оздоровлению населения, не учитывая наследственный фактор, утопия.
Почему геномика оказывается «завязанной» на этические и правовые проблемы? Во-первых, потому что во всех исследованиях геномики задействовано много людей: исследователь, врач, испытуемый, донор, реципиент, пациент, члены семьи последних. Во-вторых, косвенно в них участвуют и некоторые социальные службы: трудоустройство, страхование жизни, здоровья, имущества, образование и др. Например, трудно сохранить конфиденциальность генетической информации, когда к ней имеют причастность многие люди.
Понимая значимость проекта «Геном человека», Всемирная медицинская ассоциация приняла специальную Декларацию (1992 г.). Эта Декларация («О проекте «Геном человека») закрепила следующие этические принципы генетической службы и помощи: - общедоступность; - обмен информацией, технологиями между странами; - уважение воли и прав скринируемых лиц; - полное информирование пациентов или их законных представителей; - передача информации или допуск к ней возможен только с информированного согласия пациента.
В 1995 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) распространила 9-страничный документ, в котором ставилась задача медицинской генетике (диагностика, лечение, профилактика наследственных заболеваний), были сформулированы этические принципы, обеспечивающие реализацию этой задачи и защиту интересов пациента: уважение личности (особенно лиц с ограниченной дееспособностью), польза, непричинение вреда, взвешенность (баланс риска и пользы), справедливость (справедливое распределение пользы и бремени).
Поэтому с целью поставить под защиту интересы, ценности лиц, вовлеченных в этот процесс, и прежде всего пациента, Советом Европы в 1996 г. была принята Конвенция о правах человека и биомедицине.
Ст. 11 Конвенции («Запрет дискриминации») запрещает дискриминацию того или иного лица по признакам генетического наследия.
Ст. 12 Конвенции («Генетическое тестирование») регламентирует проведение генетического тестирования на наличие генного заболевания или предрасположенности к тому или иному заболеванию. Имеются в виду те случаи, когда какое-то заболевание или болезненное состояние может возникнуть в достаточно зрелом возрасте. Чаще всего речь идет о болезни Альцгеймера или хорее Геттингтона, которые проявляются во второй половине жизни человека, а могут быть диагностированы в раннем антенатальном периоде эмбрионального развития. Все подобные генетические исследования (диагностика, консультирование, прогнозирование, скрининг, тестирование) могут проводиться только в целях охраны здоровья.
Ст. 13 Конвенции («Вмешательство в геном человека») констатирует, что вмешательство в геном человека, направленное на его модификацию, может быть осуществлено только в профилактических, терапевтических или диагностических целях.
Ст. 14 Конвенции («Запрет выбора пола») запрещает использование медицинских технологий, направленных на оказание помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка. Исключение составляет тяжелое Х-сцепленное заболевание, когда пол может влиять на здоровье потомства. Опыт генетических консультаций свидетельствует о том, что самые частые телефонные вопросы связаны с просьбой определения пола будущего ребенка. Если родителям не хочется мальчика или девочку (например, в семье уже три девочки), то как избавиться от нежеланного плода? В международных и некоторых национальных биоэтических документах наложен запрет на селекцию по полу. Заниматься аутоевгеникой запрещается и Конвенцией о правах человека и биомедицине.
Подобные документы, призванные защитить интересы пациента, разрабатываются и в рамках национальных программ. Потребность в этих программах для здравоохранения той или иной страны бесспорна. Более того, их значимость выходит за пределы узко лечебно-профилактических задач. Так, канадский юрист Б. Копперс полагает, что разрабатываемые и реализуемые генетические программы призваны разрушить три мифа: первый – неодарвинистское представление о том, что человеческая личность есть лишь результат случайного отбора генов из популяционного генофонда; второй – тождественность генетической аномалии и личности (в действительности каждый человек является носителем 5-7 вредных генов и генетически уникален); третий – виновность лиц с наследственными болезнями и особенно их родителей (это дискриминирует больных и их родственников, что является нарушением принципов Всеобщей Декларации прав человека).
В России биоэтические аспекты исследовательской и практической медико-генетической деятельности законодательно не регламентированы, несмотря на то, что хотя и в меньших масштабах, чем в других странах, ведется работа в этом направлении. В стране насчитывается около 90 медико-генетических центров, в которых проводятся консультации. Действующий ныне федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) содержит лишь общие нормы отношения «врач-пациент». Разработанный законопроект «О генноинженерной деятельности применительно к человеку» (закон с таким же названием, но по отношению к животным уже действует) находится еще в стадии обсуждения.
В России программа исследований по геномике сдерживается недостаточным финансированием. По гранту отечественные ученые получают на исследование 2-3 тысячи долларов. В то время как по официальным сведениям США на генную терапию тратится в год 8 млрд долларов, не считая того, что вкладывают биотехнологические и биомедицинские фирмы.
Этическая сторона геномных исследований, проводимых отечественными учеными, в целом регламентируется принципами и нормами, закрепленными в «Этическом кодексе российского врача» (1994 г.). Но они носят общий характер и касаются как экспериментальной, так и клинической медицины. Очевидно, исходя из этого факта, участники IX итоговой конференции «Геном человека – 99» (5 февраля 1999 г.) заявили о своей приверженности этическим нормам, сформулированным также в международных конвенциях и декларациях. При проведении геномных исследований и медицинских вмешательств в геном человека участники российской программы считают обязательным для себя соблюдение следующих морально-этических принципов: - интересы и благо человека (испытуемого, донора, пациента) должны превалировать над интересами общества и науки; - вмешательство в геном человека допускается только в медицинских целях; - геномные исследования не могут быть основанием для любой формы дискриминации или доказательства биологического превосходства отдельных индивидов и групп; - обязательность этической экспертизы научного исследования, предполагающего вмешательство в геном человека или использование генетических данных, касающихся конкретного индивида, семьи или популяции; - неукоснительное соблюдение принципа добровольного информированного согласия; - генетическое консультирование должно предшествовать проведению исследования или медицинского вмешательства; - необходимость гарантии сохранения конфиденциальности генетической информации.
Этические и правовые нормы, в конечном счете, призваны гарантировать проведение геномных исследований и медицинского вмешательства только во благо человека.
Деонтология (греч. “deontos” – должное, “logos” – учение) – раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и должного. Термин введен английским философом И. Бентамом в книге «Деонтология или наука о морали» (1834 г.), где он обозначал теорию нравственности в целом.
Термин «медицинская деонтология» введен в специальную литературу и медицинскую практику в 40-е годы ХХ столетия профессором Н.Н. Петровым.
Н.Н. Петров в своей работе «Вопросы хирургической деонтологии» сформулировал следующие деонтологические правила: - приоритет интересов больного; - критерием выбора операции является согласие на применение ее для себя или своих близких; - посещение больного до, в день операции и после операции; - идеалом является полное устранение физической боли и душевного волнения больного; - информирование больного о риске и возможных последствиях. Некоторые из этих правил восприняты современными принципами биоэтики.
В последующие десятилетия понятие «медицинская деонтология» обогащается выводами из клинической практики. В конце 60-х гг. под деонтологией понимали «принципы поведения медицинского персонала, способствующие созданию необходимой обстановки при лечении больных» (Писарев Д.И.). К концу 80-х гг. в понимании деонтологии усиливается акцент на должное. Деонтология – это «учение о долге, о высоком гуманном долге не только перед больным, но и перед народом» (Петровский Б.В.). Акцент на должном в деонтологии, на наш взгляд, обусловлен усилением негативных тенденций в отечественной медицине и необходимостью поддержать уровень медицинской помощи на прежнем уровне, смещая ответственность с управленческих структур на медицинский персонал.
Медицинская деонтология предписывает профессиональные этические нормы и принципы: чуткость, отзывчивость, достоинство, честь, «не вреди», гуманизм, конфиденциальность, справедливость и др.
Некоторые авторы специфику деонтологии формулируют в краткой и точной форме: «деонтология – это проекция понятий врачебной этики на ту или иную ситуацию медицинской практики» (Иванюшкин А.Я.). Близость деонтологии к медицинской практике отчетливо видели великие отечественные клиницисты: М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, Н.Н. Петров и др. Их этические размышления свидетельствуют о взаимосвязи в медицине научности, искусства, разума и интуиции. Поэтому не случайно по содержанию медицинская деонтология дифференцируется соответственно специальностям в медицине: деонтология в хирургии, стоматологии, психиатрии, деонтология средних медицинских работников и т.д.
Отечественная медицинская деонтология, развивая традиции клинического опыта, ориентирует медицинский персонал на достижение терапевтического эффекта в тесном сотрудничестве с пациентом. Поэтому медицинскую деонтологию можно определить как совокупность этических норм, правил, обеспечивающих терапевтическое сотрудничество врача и пациента. М.Я. Мудров учил: «врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин – врачевание состоит в лечении больного».
Медицинская деонтология выработала свои методы решения возникающих в процессе врачевания проблем: - отношение к больному («помимо достижения терапевтического эффекта врачу необходимо побороть у больного два чувства – страх и боль»); - информирование больного о диагнозе («чем легче заболевание и лучше диагноз, тем меньше оснований скрывать истину»); - врачебная тайна («врачебная тайна может быть раскрыта при следующих обстоятельствах: острые инфекционные заболевания, отравления, убийства, травмы, заболевания, несовместимые с профессией, так как они представляют опасность для третьих лиц»); - врачебные ошибки («врачебные ошибки обсуждаются на конференциях, съездах, в специальной литературе, но недопустимо освещение их в открытой прессе»), - научные исследования («приоритет интересов больного, его согласие на участие в исследовании, недопустимость научных исследований на заключенных, психических больных, тяжело больных»).
Восходящая своими корнями к «Клятве Гиппократа», медицинская деонтология сохраняет непреходящее значение и в настоящее время. Однако ее значение и роль имеют пределы, очерчиваемые, с одной стороны, достижениями современной медицинской практики, а с другой – возникшей во второй половине ХХ века биоэтикой (См.: «Биоэтика»).