Этические отношения «врач - пациент» регулируются этическими нормами и принципами. Если правовая регуляция носит внешне принудительный характер (судебные решения, законы, постановления), то моральная – предполагает свободное и добровольное выполнение нравственных норм.
В настоящее время отечественное здравоохранение регламентируется «Этическим кодексом российского врача» (1994г.), «Клятвой российского врача» (1994 г.). Наряду с национальными существуют и международные этические документы: «Международный кодекс медицинской этики», «Женевская декларация», «Хельсинско-Токийская декларация» и др. Необходимость в международных этических документах обусловлена трагическим опытом европейской истории (медицинские эксперименты нацистских врачей в концлагерях), взаимной заинтересованностью развитых государств в развитии медицинской науки и практики, совместной деятельностью по ликвидации очагов эпидемий, борьбой с опасными заболеваниями XXI века (СПИД, рак, диабет и др.).
Биоэтическими принципами являются: уважение моральной автономии личности, конфиденциальность, «не вреди», «делай добро», справедливость (См.: «Принципы биоэтики», «Медицинская этика»).
Законодательства развитых стран (в том числе и России) предусматривают в судебном порядке возмещение по иску пациента морального ущерба, наряду с возмещением за нанесенный вред здоровью. (См.: «Ответственность медработников»).
Нарушение профессиональных этических норм медицинским персоналом нередко выступает причиной появления особой группы психогенных заболеваний пациентов (См.: «Сестрогения», «Ятрогения»).
Религиозный аспект состоит в том, что в некоторых случаях поведение пациента, его согласие (или отказ) на медицинское вмешательство, выбор медицинских технологий и вообще отношение к здоровью, жизни, смерти зависит от его религиозных убеждений (См.: «Буддизм», «Ислам», «Иудаизм», «Христианство»). Для России этот аспект важен и потому, что она представляет собой многоконфессиональную страну. По некоторым данным, в России на 2002 г. зарегистрировано организаций: православных – 11130, протестантских – 3738, исламских – 3121, католических – 273, иудейских – 189, буддийских – 189.
Религиозная мотивация поведения пациента отличается не только от светского (атеистического) поведения, но и может различаться внутри самой религиозной мотивации (православие, католицизм, буддизм и др.).
Религиозное мировоззрение в целом не противоречит медицине с ее задачами об охране здоровья человека. Для христианина, например, важно не забывать слова из Библии: «Господь создал из земли врачевства, и благлразумный человек не будет пренебрегать ими» (Сирах, 38). В более широком контексте имеется различие между Западом и Востоком. Так, если на Западе считается, что пациенту нужен покой, то на Востоке пациент – центр внимания, больной – это «кровать внутри гостиницы»; отношение к алкоголю на Западе лояльное, на Востоке – нетерпимое, а в отношении к наркотическим веществам – обратная кртина (Человек. – 2002. - № 6, - С.27).
Биоэтические проблемы возникают как результат противоречия между проведением медицинской технологии и религиозными ценностными ориентациями. Например, если христианство считает эвтаназию убийством, то восточные религии вполне допускают ее. Поэтому терапевтическое сотрудничество и эффективность лечения в некоторых случаях зависят от внимательного отношения медперсонала к выраженной мировоззренческой позиции пациента.
Психологический аспект состоит в том, что врач и пациент представляют собой лиц с разными темпераментами, характерами, настроениями, привычками. Такое различие может создать острую биоэтическую ситуацию, если оно будет проигнорировано участниками отношения «врач-пациент».
Психологический аспект отношения «врач – пациент» конкретизирует известное правило «лечить не болезнь, а больного». Именно психическое состояние пациента во многом представляет особенность его личности.
Для врачебного персонала весьма важно понять, например, предоперационное состояние больного. Клиническая медицина выявила следующие типы психического состояния пациентов: - синдром ипохондрической депрессии (нарушение сна, неопределенные боли в теле,…); - синдром тревожной депрессии (боязнь наркоза и желание местной анестезии, снижение настроения); - синдром апатической депрессии (чувство обреченности, потеря интереса к окружающим,…); - паранойяльная реакция (подозрительность, злобность, убежденность, что операцию будут делать студенты) (Деонтология в медицине: В 2-х томах: Т.1. – М., 1988. – гл. 6).
Лечащему врачу, прежде всего, важно уметь распознать отношение пациента к своей болезни и на этом выстроить терапевтическое сотрудничество. В отечественной медицинской литературе представлен перечень типов отношения пациента к своей болезни: - гармоничный (трезвая оценка своего состояния); - эргопатический (уход от болезни в работу); - анозогнозический (пациент гонит от себя мысль о заболевании, отказ от обследования); - тревожный (беспокойность, мнительность); - ипохондрический (сосредоточение на субъективных болезненных, неприятных ощущениях); - неврастенический (вспышки раздражения, особенно при болях); - меланхолический (неверие в выздоровление); - апатический (безразличие к исходу болезни); - сенситивный (озабоченность неприятным впечатлением); - эгоцентрический (болезнь напоказ); - паранойяльный (по мнению такого пациента, болезнь – результат чьего-то умысла, «сглаза»); - дисфорический настроение мрачное, озлобленное, ненависть к здоровым) (Врач. -2001. - № 12. С.37-38). Встречаются в медицинской практике утилитарное отношение к болезни (заболевание или фиктивное заболевание как способ решения жизненных проблем) и нозофильное (чаще пожилые одинокие пациенты).
Врачам, работающим в стационарах и клиниках педиатрического профиля, полезно знать и учитывать для установления терапевтического сотрудничества с родителями детей психологические «портреты» самих родителей: правильные, искатели несовпадений, педанты, истерики, скептики, эрудиты, энергичные, героические.
Вышеперечисленные типы отношения пациентов к своей болезни, портреты родителей маленьких пациентов – результат длительного вдумчивого наблюдения врачей-клиницистов за поведением самих пациентов, их близких. Эмпирическое происхождение этих типов не снижает их значимости в повседневной работе медицинского персонала. Способствуя установлению терапевтического сотрудничества, знание этих типов тем самым предотвращают возникновение биоэтических ситуаций.
Психологический аспект проявляет себя неравномерно в разных областях медицины. Известная медицинская сентенция: слово лечит, слово и ранит, требует от врача чуткости, тактичности в речевом общении с пациентами. Реплики врача: «такая молодая, и такая больная», «ваше сердце старше Вас» и им подобные травмируют психику пациента и противоречат основополагающему принципу «не вреди». Особенно значим психологический аспект в психиатрии, психотерапии. Остро напоминает он о себе при лечении безнадежных больных, в медицине катастроф.
Экономический аспект состоит в том, что процесс лечения, препараты, техника, работа специалистов – все это имеет свою стоимость и цену независимо от того, в каких условиях осуществляется медицинская помощь – рыночных или нерыночных.
Биоэтические проблемы возникают в условиях дефицита препаратов, койко-мест, современного диагностического оборудования, времени, «совести» (факты взяточничества, коррупции). Возможность возникновения биоэтических проблем связана с удорожанием современной медицинской техники (томографы, лапароскопия, новые высокоэффективные препараты и т.д.). В этих условиях большую роль играет принцип справедливости (См.: «Принципы биоэтики»). Экономический аспект отношения «врач-пациент» является весьма актуальным, нередко «болезненным» для пациента. Это связано с тем, что отечественная медицина, как и здравоохранение в целом, вынуждено осваивать рыночные механизмы. На фоне низкого финансирования здравоохранения и невысокой платежеспособности большей части населения страны возникают серьезные проблемы со своевременной качественной медицинской помощью.
Экономическая сторона медицинской практики нередко является почвой, на которой произрастает криминал (незаконное усыновление, удочерение; продажа за рубеж человеческих органов и др.). Барьером злоупотреблению в медицине выступают не только этические принципы, но и ответственность медперсонала за их нарушение.
Вышеперечисленные аспекты отношения «врач – пациент» в медицинской практике взаимосвязаны, взаимообусловливают друг друга. Их роль в достижении эффективного лечебного результата неодинакова и зависит от многих обстоятельств. Однако пренебрегать ни одним из них нельзя, ведь за каждым из них кроются те или иные человеческие убеждения, характер, достоинство, надежда.
В отношении «врач – пациент», помимо аспектов, выделяются устойчивые формы взаимных связей, взаимных ожиданий врача и пациента. Такие формы в специальной литературе обозначаются типами, но чаще моделями. В нашем словаре мы рассмотрим ряд моделей, имеющих место в отечественной и зарубежной медицинской практике (договорная, коллегиальная, контрактная, патерналистская, информированного согласия, сакральная, техническая).
Врачебные ошибки – ошибки врача при выполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. Врачебная ошибка является одним из дефектов медицинской помощи (См.: «Дефекты медицинской помощи»).
Ответственность за врачебные ошибки носит исторический характер. Длительное время врачебные ошибки отождествлялись с умыслом. В таких случаях за неблагоприятный исход лечения врачу выкалывали глаза, отрубали руки и т.п. (например, по «Законам Хаммурапи», XVIII в. до н. э.). Римское право к ошибкам относило неопытность, неосторожность и неоказание медицинской помощи. В буржуазном праве ошибку отличают от умысла. Поскольку отношения «врач – пациент» строятся на договорных началах, врач при благоприятном исходе лечения получает гонорар; если же здоровью пациента нанесен вред по вине врача, последнему может быть предъявлен иск.
С медицинской точки зрения врачебные ошибки классифицируются по разным основаниям. Выделяют ошибки: - тактические и технические; - диагностические (совершенные при сборе анамнеза, при физикальном исследовании), - лечебные (применение лекарств в неправильных дозах, медикаментозная полипрагмазия и др.); - профилактические (неправильно проведенные прививки, вакцинации и т.д.).
Выделяют объективные и субъективные причины ошибок. К объективным причинам относят: недостаток сведений в медицинской науке; поздняя госпитализация; редкость некоторых заболеваний; болезнь без выраженной симптоматики. По мнению некоторых авторов, по объективным причинам возникает 30-40% врачебных ошибок. К субъективным причинам врачебных ошибок относят: недостаточную квалификацию врача; неполноту собранного диагноза; запоздалое обследование; слабое клиническое мышление; самоуверенность или неуверенность. На субъективные причины приходится 60-70%. По этому основанию можно различать врачебную ошибку и несчастный случай. Врачебную ошибку отличает наличие субъективных причин, а объективные причины сближают ее с несчастным случаем, что , в определенной мере, и затрудняет оценку действий врача.
Медицинская статистика свидетельствует о том, что существует расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозом. По мнению некоторых авторов, расхождение составляет в среднем 20% (В.А. Акопов). Ошибок в лечении встречается в 3 раза меньше, чем в диагностике. Основными причинами диагностических ошибок выступают: - расхождение между наиболее часто встречающимися в практике среднего врача нозологическими формами и кругом существующих болезней; - «классическое» течение заболевания встречается у очень небольшого числа людей; - узкая специализация (среди врачей и медперсонала); гипноз ранее поставленного диагноза; - риск в диагностике и лечении.
Способы предупреждения врачебных ошибок обусловлены их причинами. Прежде всего, речь должна идти о систематическом повышении квалификации врачей, систематическом анализе ошибок на врачебно-контрольных и, в особенности, на клинико-анатомических конференциях; постоянном повышении общей культуры, в том числе и биоэтической.
Медицинские работники должны помнить не только то, что «врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности» (И.В. Давыдовский), но и «должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины» (Н.И. Пирогов). Отношение к врачебной ошибке составляет важную этическую проблему. По мнению Р Ригельмана, в медицинской практике выявляется три типа отношения к ошибкам: отрицание, оправдание («работа у нас такая», «столько мелочной работы, что не остается времени на больного»), отстранение («здесь медицина бессильна»).
Имеет ли врач право на ошибку? Признать такое право за врачебным персоналом представляется невозможным. Нельзя признать такое право ни с логической, ни с мировоззренческой точки зрения (А.Я. Иванюшкин). С логической точки зрения нельзя выдавать сущее за должное, т.е. профессиональную ошибку за обязательное во врачебной деятельности. Ведь причинная связь между действиями (или бездействиями) врача и ухудшением здоровья пациента или даже его смертью не означает еще виновности врача. С точки зрения мировоззренческой, профессиональная деятельность врача, заведомо ориентируемая на ошибки, утрачивает свою гуманистическую природу.