Своими корнями презумпция согласия уходит в 30-е годы XX века. До 1992 г. порядок заготовки и трансплантации органов и тканей определялся Министерством здравоохранения и поэтому не выходил за пределы ведомственного акта. В СССР с 1937г., а потом и в России до 1992 г. действовало Постановление Совнаркома «О порядке проведения медицинских операций», согласно которому тела граждан после смерти становились как бы собственностью государства и практически обслуживали «интересы науки и общества». Более того, это всегда было предметом гордости советской медицины, ее приоритетом. Этот «приоритет» основывался на отрицании права человека распоряжаться своим телом после смерти. Блестящим образцом понимания и популяризации презумпции согласия являются размышления крупного советского хирурга С.С. Юдина. Являясь одним из основоположников метода трансфузии крови, С.С. Юдин дает интересную и глубокую оценку роли психологического фактора забора и переливания трупной крови, но касательно лишь реципиента. Нельзя не согласиться с С.С. Юдиным в том, что в проблеме использования трупной крови имеется не одна, а две «психологические задачи»: «добыча самой крови» и «гораздо более актуальная задача касается реципиентов трупной крови». Правовой аспект трансфузии автор не рассматривает. Анализ же этико-психологической стороны донорства трупной крови завершается выводом о том, что эта «сторона» является «основным препятствием в организации широкой добычи самой трупной крови». С.С. Юдин прав в том, что испрашивать согласия близких умершего на забор крови «задача деликатная». Но решается она только в интересах реципиента, так как «экономические выгоды настолько значительны, что эти прочные материальные соображения позволяют без особых размышлений отбросить сентиментальную и этическую часть вопроса» (Юдин С.С., 1968, С.231-335.).
В 1992 г. законодательство России было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинства человека, разработанными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Суть позиции ВОЗ по этому вопросу состоит в том, что человек имеет право распорядиться своим телом после смерти подобно праву распоряжения своей собственностью после смерти. Т.е. тело человека – это его собственность и прижизненно, и посмертно. Закон «О трансплантации…..» (Ст. 18) признает за человеком право распорядиться своим телом после смерти. Но реализация этого права осуществима лишь в форме отказа, а отсутствие отказа со стороны донора при жизни или со стороны законных представителей после смерти трактуется как согласие.
Презумпция согласия, сужая права доноров, в то же время расширяет возможности реципиентов. Она в условиях низкой правовой грамотности населения создает возможность производства забора органов у трупа без особых юридических тонкостей, спасая тем самым жизни реципиентов. Сторонники презумпции согласия убеждены в том, что констатация смерти и вопрос об изъятии органов должен находиться только в компетенции медицинских профессионалов и быть прерогативой медиков (Фадин Б.В., 1999). Сильным и неоспоримым аргументом такой позиции выступает решение «благородной задачи» (С.С. Юдин) – спасение жизни реципиентов. Тем более в условиях дефицита донорских органов. Резервы трупного донорства исчерпаны далеко не полностью. Например, в Свердловской области за 1989-1995 г.г. судмедэкспертной службой было зарегистрировано 4540 смертей от черепно-мозговых травм (ЧМТ). Но реальными донорами стали лишь 173 трупа, возможных доноров могло быть примерно 400. Т.е. потери и резерв составляют 273 донора-трупа (Фадин Б.В., 1999).
Презумпция согласия, прописанная в законе о трансплантации, противоречиво представлена в «Этическом кодексе российского врача» (1994г.). По сути, противоречат друг другу Ст. 12 и 14. Ст. 12 Кодекса морально оправданным считает изъятие органов, тканей только «с письменного согласия пациента или его законного представителя». Причем это положение «действует и после смерти пациента». В Ст. 14 того же Кодекса секционное исследование разрешается только в том случае, если семья умершего активно не возражает против его проведения. В строгом смысле слова в Ст. 12 прописана презумпция несогласия (испрошенное согласие), а в Ст. 14 – презумпция согласия (неиспрошенное согласие).
В медицинском законодательстве возникает противоречие между законом «О трансплантации…..» (Ст. 8) и законом «О погребении и похоронном деле» (1996 г.). Законом «О погребении…..» предусматривается достойное отношение к телу умершего в полном соответствии с волеизъявлением умершего. В СТ. 5 закона «О погребении…» говорится: «Действия по отношению к телу умершего должны осуществляться с полным соответствием с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых волеизъявление умершего невозможно, либо иное не установлено Законодательством Российской Федерации». Противники презумпции согласия ссылаются на первую часть этой фразы, а сторонники презумпции согласия – на все содержание статьи. Некоторые правоведы, приводя текст этой статьи полностью, считают, что противоречия с законом «О трансплантации….» не существует, так как действия с телом умершего могут осуществляться без учета его волеизъявления, ибо это предусмотрено законом «О трансплантациии…».
Другим принципом трансплантации является презумпция несогласия или «испрошенное согласие», которое означает, что до своей кончины умерший явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. Принцип «испрошенного согласия» принят законодательством ряда стран: Великобритании, Германии, Италии, Канады, США, Франции. Данный принцип, отстаивающий права человека на распоряжение своим телом, тем не менее, создает определенные трудности для трансплантологии (усиливает дефицит донорских органов). Например, в Великобритании обсуждается законопроект, согласно которому может быть введена «презумпция донорства», т.е. аналог «презумпции согласия». Социологические опросы, проведенные в Великобритании, показали, что более 70% ее жителей готовы стать донорами; однако в реестре потенциальных доноров числится не более 15% населения; в результате каждый год в больницах умирают 3 тысячи реципиентов, так и не дождавшись трансплантации. Введение «презумпции донорства» позволит сократить число умирающих реципиентов как минимум в полтора раза (Медицинский вестник. – 2002. - № 28).
Некоторые правоведы и представители медицинской общественности в нашей стране считают, что правильнее было бы исходить из презумпции несогласия. В таком случае лечебное учреждение вынуждено обращаться к родственникам умершего за разрешением об изъятии органа, если умерший при жизни не выразил свою волю. В такой ситуации возникают острые этические вопросы: - гуманно ли обращаться за разрешением на изъятие органов к родственникам умершего сразу вслед за известием о его смерти?; - этично ли требовать от лечащего врача задавать подобные вопросы близким?
Сторонникам принципа «испрошенного согласия» необходимо предложить механизм выражения и закрепления воли человека относительно посмертного забора органов: где это оформляется (в семье, на работе, в администрации), в какой форме (устно, письменно, нотариально). Здесь требуется уточнить степень родства, имеющую право решать за умершего эти вопросы. В некоторых странах, например в Канаде, утверждена форма водительского удостоверения, в котором предусмотрена возможность для его владельца дать письменное согласие стать донором в случае автомобильной катастрофы. Заметим, что в проекте федерального закона «О правовых основах биоэтики» предусмотрена презумпция несогласия. Согласие на забор органов в случае смерти оформляется желающими письменно в виде специальной карточки или отметки в водительских правах (Ст. 32 проекта). В решении этого вопроса нельзя игнорировать трансплантационный опыт зарубежных стран (см. Великобритания). Оно требует большой организационной, просветительской работы для подготовки населения к принятию «презумпции несогласия».
Здоровье. Различают здоровье населения и здоровье индивидуума.
Здоровье населения рассматривается как понятие статистическое и достаточно полно характеризуется комплексом демографических показателей: рождаемость, смертность, детская смертность, уровень физического развития, заболеваемость, средняя продолжительность жизни. Например, в России с 80-х гг. ХХ века наблюдается снижение средней продолжительности жизни: 1987 = мужчины - 64,9 лет, женщины - 74,6 лет; 1994 = мужчины – 58,5 лет, женщины – 71,9 лет. Согласно результатам всероссийской диспансеризации 2002 г., за последнее десятилетие доля здоровых детей в России снизилась с 46 до 34% (Аргументы и факты. 2003. № 47). По другим данным эти показатели еще более удручающие. Если в 60-е годы прошлого столетия из всех закончивших среднюю школу здоровыми были 36% выпускников, то в 2002 г. таковых стало менее 10% (Общая газета, 2002. № 12, С.15), т.е. во взрослую жизнь, в трудоспособный возраст входит все больше и больше больных граждан. Эта проблема из индивидуальной и моральной превращается в общественную и социально-экономическую.
Здоровье индивидуума не является точно обозначенным. Тем не менее, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в преамбуле своего Устава подчеркивает, что «здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».
Конечно, это определение небесспорно. Во-первых, «полное социальное благополучие» исторически вариативно. Во-вторых, социальное благополучие не всегда определяется биологическим состоянием.
Некоторые исследователи предлагают внести понятие «абсолютное здоровье», подобно «абсолютно черному телу» в физике. Однако идеальная модель здоровья мало применима в медицинской практике. Для практической и теоретической медицины в большей степени важно определить норму, отклонение от которой можно считать патологией. Чаще всего в медицине исходят из среднестатистического понимания нормы, хотя и оно не может быть признано абсолютным. Так, исследование биоритмов, проведенное в 70-е годы ХХ века, показали, что даже на протяжении суток ряд важных физиологических показателей (например, количество лейкоцитов) подвержен столь значительным колебаниям, что они могут маскировать проявления патологии. Поэтому по мере расширения медико-биологических знаний, понятие «норма» уточняется.
Состояние здоровья может быть объективно установлено лишь по совокупности многих параметров: антропометрических, клинических, физиологических, биохимических показателей, определяемых с учетом полового, возрастного факторов, а также социальных, климатических, географических и метеорологических. Важно обратить внимание на то, какую роль отводят медицине в ее влиянии на здоровье человека, в формировании здорового образа жизни. В конце 70-х годов XX века ее роль преуменьшалась до 8% (Ряпушкин и др., 1988), в начале XXI века роль ее увеличивается до 40 (Ю.П. Лисицин, 2002) и даже до 80% (Здравоохранение Российской Федерации. – 2004. - № 3. – С.36). Бесспорным остается значимость своевременной, квалифицированной, доступной медицинской помощи, кроме случаев, несовместимых с жизнью.
Биоэтический аспект здоровья состоит в том, что здоровье как в ХХ, так и в ХХI вв. выступает фокусом этических, правовых, религиозных, экономических и других ценностей. Устав ВОЗ констатирует, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.
Конституция Российской Федерации в Ст. 41 гарантирует гражданам федерации право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В преамбуле «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) подчеркивается «основополагающая роль охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества» и очерчивается система мер, «направленная на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого гражданина, поддержание его долголетней, активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья».
Заметим, что право на сохранение и защиту здоровья, провозглашенное в основных законах, не отменяет и не подменяет индивидуальной обязанности каждого гражданина заботиться о своем здоровье и беречь его. Социологические опросы свидетельствуют, что здоровье как ценность в жизни соотечественников занимает третье место, после работы и семьи. Уровень самосохранительного поведения россиян ниже уровня поведения граждан развитых стран. Так, только 22% опрошенных считают здоровье самым главным в жизни, т.е. важные решения принимаются так, чтобы не навредить здоровью (Социологические исследования. – 1999. - № 5. – С.91).
Модель информированного согласия возникает в середине ХХ века. Но отдельные ее элементы (например, обязательность согласия пациента на медицинское вмешательство) обсуждались уже в начале XX столетия. И лишь в 50-е гг. модель информированного согласия получает этическое и правовое закрепление.
В модели ИС врач выступает как эксперт, он информирует пациента о диагнозе, методе лечения, альтернативных способах лечения, о рисках и последствиях. Врач обязан получить добровольное осознанное согласие пациента на медицинское вмешательство.
Пациент, со своей стороны, активен, информирован, участвует в принятии решения относительно сроков, объема, методов лечения (см. «Компетентный пациент»).
Целью модели ИС является благополучие пациента. Важно заметить, что благополучие, это не только здоровье, но и другие жизненно важные ценности пациента. Здесь уместно вспомнить афоризм Сократа: «Здоровье – это еще не все, но все без здоровья – ничто!» Приоритет ценностей – дело пациента, а не врача. Решение, принимаемое пациентом, может быть мотивировано обстоятельствами, связанными с работой, службой, учебой, семейным положением, планируемым отдыхом.
Добровольное осознанное согласие пациента может быть выражено в устной, письменной, поведенческой форме.
Отечественное законодательство закрепило в своих нормах модель ИС. Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.) информированное согласие пациента – необходимое условие медицинского вмешательства (Ст. 30, 32, 33). В то же время законодательством предусмотрена возможность оказания медицинской помощи без согласия пациента: заболевания, представляющие опасность для окружающих; лица, страдающие тяжелыми психическими расстройствами; лица, совершившие общественно-опасные деяния (Ст. 34). Базовые компоненты модели ИС закреплены в Этическом кодексе российского врача (1994 г.).
В модели ИС возникают вопросы, которые в патерналистской модели не представляют трудностей, а именно: - как информировать пациента; - в каком объеме следует информировать безнадежного пациента; - любой ли пациент способен принять добровольное осознанное решение; - может ли врач проводить медицинское вмешательство без согласия пациента и др. важным для врача является понимание взаимосвязи объема информации, предоставляемой пациенту, и психической реакцией его на нее. Исследования, проведенные в США, показали, что уровень страха не зависит от объема информации и что уровень страха у женщин выше, чем у мужчин (Терапевтический архив. – 2000. - № 12. – С.72). Модель ИС выступает нормой отношения «врач-пациент» в той мере, в какой имеют место развитые демократические институты общества, высокий уровень технического, технологического, кадрового обеспечения медицины.
Морально-этический смысл модели ИС состоит в признании моральной автономии пациента, в обеспечении реализации самоопределения пациента.
Правовой смысл модели ИС состоит в признании диалога врача и пациента, наличии баланса интересов обеих сторон, в обеспечении защиты интересов обеих сторон в случае предъявления иска со стороны пациента или его законных представителей.
Важно отметить, что модель информированного согласия (как и патерналистская) выступает моделью отношений не только в медицине, но и в других областях жизни: воспитатель – воспитуемый, учитель – ученик, преподаватель – студент, начальник – подчиненный, родители – дети и т.д., т.е. эти модели имеют широкую социальную основу. Их появление или исчезновение свидетельствует о глубоких социальных изменениях в обществе.