Антациды, альгинаты и адсорбенты. С патогенетической точки зрения обоснованно применение антацидов, альгинатов и адсорбентов. Альгинаты способны формировать механический барьер-плот и тем самым препятствовать рефлюксу, уменьшать «кислотный карман» и нейтрализовать кислоту в области пищеводно-желудочного перехода [1].
Антациды быстро нейтрализуют симптомы ГЭРБ и могут применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ИПП. Антациды применяются в зависимости от выраженности симптомов через 1,5-2 ч после еды.
У пациентов с ДГЭР обоснованно применение адсорбентов, которые не только могут нейтрализовать соляную кислоту, но и связывают желчь, попадающую из двенадцатиперстной кишки.
Ингибиторы протонной помпы. ИПП - основа лечения кислотозависимых заболеваний. Они демонстрируют наибольшую клиническую эффективность у пациентов с ГЭРБ. В настоящее время опубликовано большое количество работ, посвященных изучению эффективности рабепразола. Оригинальный рабепразол в течение 5 мин ингибирует 100% молекул протонных насосов, тем самым обладая наиболее высокой скоростью антисекреторного действия и стойким антисекреторным эффектом уже после первых суток приема [57]. Кроме того, рабепразол оказывает выраженный цитопротективный эффект, повышая уровень муцинов в пищеводной слизи. В исследовании I. Sarosiek и соавт. [58] продемонстрировано достоверное повышение уровня эзофагеального секрета на 5,9-10% и повышение концентрации муцина.
Хирургическое лечение. Антирефлюксное хирургическое лечение может рассматриваться у пациентов, которые нуждаются в высоких дозах ИПП для контроля симптомов, при осложненном течении ГЭРБ (неоднократные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода, высокая степень дисплазии эпителия, частые аспирационные пневмонии), больших размерах ГПОД. Хирургическое лечение не рекомендуется пациентам, которые демонстрируют полное отсутствие ответа на терапию ИПП [59]. Также необходимо помнить, что больным с двигательными нарушениями пищевода (неэффективная моторика пищевода) проведение оперативного лечения ГЭРБ не показано.
Эндоскопические методы лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В настоящее время выделяют два эндоскопических подхода к лечению ГЭРБ: радиочастотная абляция в область НПС (процедура Stretta) и трансоральная бесконтактная фундопликация [60].
Суть процедуры Stretta состоит в воздействии тепловой радиочастотной энергии на НПС и кардиальный отдел желудка. Антирефлюксный эффект этой процедуры обусловлен «уплотнением» обработанной области, уменьшением ее чувствительности к растяжению желудка после еды и улучшению механического барьера для рефлюкса, а также нарушением афферентных вагусных проводящих путей от кардии и как следствие уменьшением ПРНПС [61, 62].
Трансоральная бесконтактная фундопликация предложена R.J. Mason и соавт. [63]. Процедура заключается в инвагинации и фиксации пищеводно-желудочного соединения для создания функционального ниппельного клапана в нижней части пищевода. Несмотря на многообещающие возможности эндоскопических процедур, они находятся еще в разработке и их долгосрочная эффективность не установлена.
Другие методы лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В 2012 г. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило использование магнитного устройства LINX, имплантируемого в область пищеводно-желудочного соединения, у пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ, которые не реагируют на альтернативные методы лечения [64, 65]. Однако, несмотря на то что многочисленные проспективные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность LINX, данные ограничены краткосрочными наблюдениями и долгосрочная эффективность также не установлена.
Такие методы, как акупунктура, гипнотерапия, чрескожная электрическая стимуляция, биоуправление, когнитивная поведенческая терапия, могут использоваться как альтернативные, особенно у пациентов с функциональной изжогой и гиперчувствительностью. Однако их применение еще широко не распространено и исследования, демонстрирующие их эффективность, немногочисленны.
Заключение
Таким образом, рефрактерное течение ГЭРБ представляет собой серьезную клиническую проблему. Число больных, не отвечающих на терапию ИПП, растет, а алгоритмы ведения этих пациентов разрабатываются и совершенствуются. Отсутствие ответа на 8-недельную терапию ИПП требует проведения тщательного дифференциального диагноза с применением дополнительных методов обследования, таких как 24-часовая рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения. У больных с рефрактерным течением ГЭРБ следует учитывать генетический полиморфизм цитохрома Р450, время приема препарата, клиническую картину заболевания и выбирать наиболее эффективный ИПП.
Список исп. Литературы
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л.,Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75-95 [Ivashkin VT, Maev IV, Trukhmanov AS, Baranskaya EK, Dronova OB, Zayrat'yants OV, Sayfutdinov RG, Sheptulin AA, Lapina TL, Pirogov SS, Kucheryavyy YuA, Storonova OA, Andreev DN. Clinical recommendations of the Russian gastroenterological association for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Rossiyskiy Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2017;27(4):75-95 (In Russ.)]. doi: 10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95
Трухманов А.С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Терапевтический архив. 2011;83(8):44-48 [Trukhmanov AS. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Terapevticheskiy Arkhiv. 2011;83(8):44-48 (In Russ.)]
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, and the Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-1920.
El-Serag HB, Ergun GA, Pandolfino J, Fitzgerald S, Tran T, Kramer JR. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut. 2007;56:749-755.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В 2-х т. Москва: Издательство «Шико»; 2011. С. 608-624 [Ivashkin VT, Maev IV, Trukhmanov AS. Pishchevod Barreta [Barrett's esophagus]. Moscow: Shiko; 2011. P. 608-624 (In Russ.)].
Bytzer P, van Zanten SV, Mattsson H, Wernersson B. Partial symptomresponse to proton pump inhibitors in patients with nonerosive reflux disease or reflux oesophagitis - a post hoc analysis of 5796 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:635-643.
Cicala M, Emerenziani S, Guarino MP, Ribolsi M. Proton pump inhibitor resistance, the real challenge in gastro-esophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2013;19(39):6529-6535.
Gunaratnam NT, Jessup TP, Inadomi J, Lascewski DP. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1473-14777.
Johnson DA, Lauritsen K, Junghard O, Levine D. Evaluation of symptoms is an unreliable predictor of relapse of erosive esophagitis in patients receiving maintenance PPI therapy. Gastroenterology. 2003;124(4 Suppl 1):A540.
Fass R, Thomas S, Traxler B, Sostek M. Patient reported outcome of heartburn improvement: doubling the proton pump inhibitor (PPI) dose in patient who failed standard dose PPI vs. switching to a different PPI. Gastroenterology. 2004;146:A37.
Chey WD, Inadomi JM, Booher AM, Sharma VK, Fendrick AM, Howden CW. Primary-care physicians' perceptions and practices on the management of GERD: results of a national survey. Am J Gastroenterol. 2005;100(6):1237-1242.
Yasuda S, Ohnishi A, Ogawa T, et al. Pharmacokinetic properties of E3810 a new proton pump ingibitor, in healthy male volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32;466-473.
Boeckxstaens GE. Alterations confined to the gastro-oesophageal junction: the relationship between low LOSP, TLOSRs, hiatus hernia and acid pocket. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:821-829.
Сhang P, Friedenberg F. Obesity and GERD. Gastroenterol Clin. 2014;43:161-173.