Выпускная квалификационная работа
Современные возможности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта
СОДЕРЖАНИЕ
ишемический инсульт профилактика
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА
1.1 Этиология, эпидемиология, патогенез ишемических инсультов
1.2 Особенности клинических проявлений ишемических инсультов
1.3 Диагностика и принципы лечения ишемических инсультов
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ МЕТОДОВ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
2.1 Методы консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта
2.2 Исследование эффективности профилактики ишемического инсульта
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем как в России, так и в мире. В структуре смертности населения России болезни системы кровообращения занимают первое место и являются одними из самых высоких в мире. Ежегодно в Российской Федерации инсульт возникает более чем у 450 тыс. человек. По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает около 5 млн человек. По данным Регистра инсульта, в острой стадии заболевания (первые 28 дней) погибают 27-32 % больных, в течение первого года от развития инсульта умирает более половины больных (52-63 %), а в течение 5 лет умирают около 70 % больных, перенесших первый инсульт. Около четверти инсультов (25-32 %) относятся к повторным, и значительное их количество может быть предотвращено современными методами вторичной профилактики [1]. Выделяют первичную и вторичную профилактику инсульта. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта, вторичная профилактика - на предупреждение развития повторного инсульта. Необходимо отметить, что уровень повторных инсультов, особенно в первый год, достаточно высок. Такая высокая распространённость, тяжелая инвалидизация, трудность восстановления утраченных функций и вместе с тем широкая доступность, а главное высокая эффективность профилактических мероприятий ставят проблему профилактики инсульта на государственный уровень.
Целью исследования является изучение особенностей профилактики ишемических инсультов.
Объект исследования: профилактика инсультов.
Предмет исследования: консервативная первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта.
Задачи исследования:
1. Рассмотреть этиологию, эпидемиологию, патогенез ишемических инсультов.
2. Описать особенности клинической картины, диагностики и лечения ишемических инсультов.
3. Изучить особенности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта, провести исследование, сделать выводы.
Методы исследования: анализ литературы, анкетирование, беседа, сравнение, анализ статистических данных, обобщение.
Гипотеза исследования: консервативная первичная и вторичная профилактика ишемического инсульта снизит уровень заболеваемости, снизит инвалидизация, трудности восстановления утраченных функций у пациентов при ишемическом инсульте.
Работа состоит из введения, двух глав, разделенных на параграфы, заключения, библиографического списка. Во введении обосновывается актуальность выбранной темы, определяются цели и задачи, объект и предмет исследования, выдвигается гипотеза, описываются методы исследования. В первой главе рассматриваются вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и принципов лечения ишемических инсультов. Вторая глава посвящена изучению основных принципов и особенностей консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта и проведенному исследованию. В заключении приводятся основные выводы по изучению данной патологии.
ГЛАВА 1. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА
1.1 Этиология, эпидемиология, патогенез ишемических инсультов
Инсульт определяется как быстроразвивающиеся клинические признаки очагового (или общего) нарушения функции головного мозга, удерживающиеся более 24 ч или приводящие к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения. Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).
Инсульт является глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Во всем мире ежегодно возникает около 6 млн. инсультов, из них более 450 тысяч - в России. По данным ВОЗ, ежегодно от инсульта умирает около 5 млн. человек. Каждые полторы минуты у одного из жителей нашей страны случается инсульт. Частота заболевания варьирует в различных регионах от 460 до 560 случаев на 100 тысяч человек. В Москве ежегодно происходит примерно 36 тысяч инсультов, в Санкт-Петербурге - 12 тысяч случаев в год. В последние годы частота инсультов стала в 2-3 раза превышать частоту инфарктов миокарда. По данным регистра инсульта, в острой стадии заболевания (первые 28 дней) погибают 27-32 % больных, в течение первого года от развития инсульта умирает более половины больных (52-63 %), а в течение пяти лет умирают около 70 % больных, перенесших первый инсульт. Около четверти инсультов (25-32 %) относятся к повторным.
Что касается образа жизни, то вероятность инсульта напрямую не связана с профессиональной деятельностью. Согласно статистике 30% перенесших инсульт занимались до удара умственной деятельностью, 31-33% физическим трудом, а 27-29% совмещали интеллектуальную и физическую работу.
Возрастная зависимость заболеваемости инсультом, напротив, четко прослеживается - после 55 лет его риск значительно повышается и каждые последующие десять лет удваивается
Одновременно инсульт является одной из главных причин преждевременной смертности, занимая в списке ВОЗ, второе место после ишемической болезни сердца и обгоняя раковые заболевания.
К сожалению, смертность от инсульта в нашей стране в 4 раза превышает показатели США, Канады и Западной Европы - 175 случаев на 100 тыс. человек ежегодно. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, от этого заболевания умирает 39% женщин и 25% мужчин.
Наиболее распространенным видом инсульта является ишемический инсульт, который составляет 80% от общего их числа, и является одной из наиболее частых причин инвалидности. По данным статистики только 10-13% перенесших инсульт полностью выздоравливают, а остальные умирают или остаются инвалидами в той или иной степени. При этом 31% перенесших инсульт нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить (данные Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом).
В связи с этим огромное значение имеет реабилитация после инсульта, которая наряду с восстановлением работоспособности призвана снизить риск рецидивов заболевания. В среднем у 50% выживших после инсульта в последующие 5 лет наступает повторный инсульт; в первый год его вероятность составляет 10%, после чего каждый год возрастает на 5-8%.
Такая высокая распространённость, тяжелая инвалидизация, трудность восстановления утраченных функций и вместе с тем широкая доступность, а главная высокая эффективность профилактических мероприятий ставят проблему профилактики инсульта на государственный уровень.
Наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь, реже - аномалия сосудов (аневризмы, патологические изгибы, сужения), ревматизм, васкулиты, патология сердца, сахарный диабет, болезни крови.
Факторы риска
Биологические факторы риска: генетические и приобретенные в онтогенезе особенности организма человека. Известно, что некоторые болезни чаще встречаются в определенных национальных и этнических группах. Существует наследственная предрасположенность к заболеванию гипертонической болезнью, язвенной болезнью, сахарным диабетом и другими болезнями. Для возникновения и течения многих болезней, в том числе сахарного диабета, ишемической болезни сердца, серьезным фактором риска является ожирение. Существование в организме очагов хронической инфекции (например, хронического тонзиллита) может способствовать заболеванию ревматизмом.
Экологические факторы риска: изменения физических и химических свойств атмосферы, резкие суточные колебания температуры, атмосферного давления, напряженности магнитных полей ухудшают течение сердечнососудистых заболеваний. Ионизирующее излучение является одним из онкогенных факторов. Особенности ионного состава почвы и воды, а, следовательно, и продуктов питания растительного и животного происхождения, приводят к развитию заболеваний, связанных с избытком или недостатков в организме того или иного элемента.
Социальные факторы риска: неблагоприятные жилищные условия, многообразные стрессовые ситуации, такие особенности образа жизни человека, как гиподинамия - фактор риска развития многих заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы. Вредные привычки, например курение - фактор риска возникновения бронхолегочных и сердечнососудистых заболеваний. Употребление алкоголя - фактор риска развития алкоголизма, болезней печени, сердца и других заболеваний.
Большие факторы риска, первичные: курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамия и психоэмоциональный стресс; вторичные: диабет, артериальная гипертония, липидемия, холестеринемия, ревматизм, аллергия, иммунодефициты.
Эпидемиология
В Российской Федерации инсульт ежегодно возникает более чем у 500 тыс. человек. Каждый год в Санкт-Петербурге происходит около 25 тыс. новых случаев инсульта. Ежедневно в Санкт-Петербурге инсультом заболевают 50-80 человек, а в Москве - 100-120 человек. Заболеваемость инсультом в Российской Феде-рации составляет 3,48 ± 0,21 случая на 1000 населения. Встречаемость различных видов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) -15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15 %. Частота мозговых инсультов в популяции старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Медицинские и социально-экономические последствия ОНМК очень значительны, в частности летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода - у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограниченно трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация вследствие инсульта (в среднем по стране составляет 56-81 %) в нашей стране занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 тыс. населения. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 тыс. населения [1, 2].
Выделяют следующие клинические формы нарушений мозгового кровообращения.
A. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК).
Б. Переходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК): ТИА, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия.
B. Инсульт: САК, геморрагический и ишемический инсульты, малый инсульт, последствия ранее перенесенного инсульта (более одного года).
Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения.
Более подробно рассмотрим клинические формы инсульта и причины возникновения.
Инсульт - внезапно наступающее нарушение мозгового кровообращения, в результате которого развиваются деструктивные изменения в ткани мозга и появляются стойкие симптомы его ограниченного поражения. Различают два вида инсультов: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (мозговой инфаркт).
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения артериального давления. Основная причина ишемического инсульта - атеросклероз сосудов мозга. Поэтому он чаще встречается у людей пожилого возраста, особенно при наличии заболеваний сердца и повышенной свертываемости крови.
Ишемический инсульт по типу тромбоза развивается постепенно. Эмболический инсульт развивается внезапно. Источником эмболии могут быть распадающиеся атеросклеротические бляшки в устьях магистральных сосудов головы, внутрисердечные тромбы, болезни эндокарда, клапанов сердца и другое. Чаще всего очагом поражения является левое полушарие, так как эмболы, как правило, заносятся в левую среднюю мозговую артерию, являющуюся продолжением внутренней и общей сонной артерии, отходящей непосредственно от аорты.
Патогенетические варианты ишемического инсульта. Ишемический инсульт представляет собой клинический синдром острого сосудистого поражения мозга и может являться исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), в которой выделяют следующие подтипы ишемического инсульта.
Атеротромботический инсульт.
Атеротромботический инсульт (вследствие атеросклероза крупных артерий, включая артерио-артериальную эмболию). Для данного типа инсульта характерны клинические признаки поражения корковых функций, ствола головного мозга или мозжечка. Характерно наличие в анамнезе ТИА в том же сосудистом бассейне, перемежающей хромоты, шума при аускультации сонных артерий, снижения их пульсации. При КТ- или МРТ-исследовании головного мозга выявляются очаги ишемического поражения корковой или подкорковой локализации более 1,5 см в диаметре. При выполнении ультразвуковых методов исследования или ангиографии должны быть выявлены стенозы ипсилатеральных очагу поражения экстра- или интракраниальных артерий более 50%. При диагностических обследованиях следует полностью исключить возможность кардиогенной эмболии.