5)провести клиническое неврологическое обследование: качественная оценка очаговой, общей мозговой и менингеальной симптоматики с фиксацией в медицинской документации;
6)выполнить электрокардиографию;
7)провести лабораторный скрининг-тест уровня глюкозы в крови.
Как определить, что у человека инсульт? Как правильно себя вести в этой ситуации?
Существует семь основных первых признаков, которые обязательно следует запомнить (они все будут внезапными):
-Перекос лица (онемение губы или половины лица). При наличии возможности, попросите человека улыбнуться, если это получается с трудом и один уголок рта опущен вниз, признак развивающегося инсульта «на лицо».
-Нарушение речи: внезапно возникшие трудности с артикуляцией либо восприятием речи на слух - человек не способен внятно произнести самые простые предложения.
-Изменение восприятия: человек не совсем понимает, где он, что происходит, и что ему говорят.
-Нарушение зрения: двоение в глазах или пострадавший не видит части того, что падает в поле зрения.
-Сильнейшее головокружение, не позволяющее стоять или идти, нарушение координации.
-Слабость, онемение руки и/или ноги или неожиданная утрата способности двигать рукой или ногой, особенно на одной стороне тела; появление неспособности к жестикуляции
-Очень сильная головная боль, необъяснимая, сдавливающая обручем.
Тест на выявление первых симптомов.
1.Попросите больного улыбнуться. При начальной стадии инсульта улыбка у больного будет «кривой» или «перекошенной». Один из уголков рта будет опущен вниз, язык будет расположен несимметрично, будет перепадать на одну из сторон, и начнет приобретать неправильную форму.
2.Попросите больного заговорить с вами. Речь больного становится невнятной, ее можно сравнить с речью очень пьяного человека.
3.Попросите больного одновременно поднять обе руки вверх. Рука с пораженной стороны тела будет поднята значительно ниже, чем другая, то есть уровень расположения будет неодинаковым.
Основные действия медицинского работника на догоспитальном этапе. Инсульт является неотложным состоянием, поэтому все пациенты с ОНМК должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров для лечения больных с инсультом. Целесообразна госпитализация всех заболевших с ОНМК, в том числе и с остро возникшими легкими очаговыми симптомами - «малый инсульт», а также с ТИА. Оптимальное время госпитализации - первые 3 часа от начала инсульта. При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК. В ситуации, когда врач общей практики видит больного в течение первых 1-2 часов от начала вероятного ишемического инсульта и первоначальная оценка состояния больного подтверждает возможность проведения тромболизиса, необходима максимально быстрая доставка его в соответствующий региональный сосудистый центр. Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым изголовьем до угла в 30°, независимо от тяжести состояния больного [1].
Противопоказания к госпитализации пациента с инсультом
1.Относительные:
1)критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;
2) психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;
3) терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;
4) терминальная стадия онкологических заболеваний.
2.Абсолютные:
1)письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.
Лечение на догоспитальном этапе
Лечение больных с инсультами на догоспитальном этапе (для семейного врача - до приезда скорой помощи) включает два основных направления - базисную и специфическую терапию.
Основные направления базисной терапии:
1.Общие мероприятия первой медицинской помощи:
-уложить пациента на горизонтальную поверхность с приподнятой головой приблизительно на 30° (подушку подкладывают с уровня плечевого пояса, а не только под голову, чтобы избежать сгибания в шейном отделе позвоночника);
-обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание, освободить ротовую полость от съемных протезов (при их наличии);
-при угнетении сознания и рвоте необходимо повернуть голову и туловище пациента на бок для предотвращения западения языка (асфиксии) и аспирации, санировать ротовую полость от слизи и рвотных масс.
2.Антигипертензивная терапия. Постепенное снижение АД при ишемическом или недиф-ференцированном инсульте проводится, если АД превышает 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК (когда наряду с клиникой ОНМК при осмотре обнаружены менингеальные симптомы), АД необходимо снижать, если оно превышает 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии представляет собой АД, превышающее обычное для пациента на 15-20 мм рт. ст. Если обычное АД неизвестно, не рекомендуется снижать АД ниже 160/85 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем нежелательно применение нифедипина (коринфара) и внутривенное болюсное введение гипотензивных препаратов. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ - каптоприл (капотен по 12,5-25 мг под язык с контролем АД каждые 15 минут).
3.Купирование судорожного синдрома. Если дебют клинической картины ОНМК сопровождается эпилептическим и судорожным приступом (генерализованным или парциальным), для его купирования используют диазепам (седуксен, реланиум) 10 мг 2 мл внутривенно струйно медленно на 10 мл 0,9 % раствора NaCl (или 10 мг 2 мл внутримышечно). Возможен повтор через 10-20 минут еще 2 мл 10 мг или внутримышечно 2 мл 10 мг. Максимальная суточная амбулаторная доза диазепама составляет 40 мг.
Нейропротективная терапия. Раннее использование некоторых нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера ОНМК. Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению инсульта и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, пока не существует нейропротективной про¬граммы, достоверно улучшающей исход инсульта [4]. В частности, в клинических рекомендациях European Stroke Organization (ESO) 2008 года указано, что отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта нейропротективными препаратами [5].
В соответствии со стандартом скорой медицинской помощи при недифференцированном инсульте, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ № 1282н в 2012 г., врач общей практики на догоспитальном этапе (до приезда скорой помощи) оказания помощи пациенту с инсультом может использовать комбинацию из двух нейропротективных препаратов (уровень доказательности С): магния сульфат (магнезия), аминоуксусная кислота (глицин). Магния сульфат вводят внутривенно капельно медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора NaCl) в течение 30 минут. Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяют сублингвально или трансбуккально однократно 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки [6].
Препараты, противопоказанные на догоспитальном этапе лечения недифференцированного инсульта: хлористый кальций, этамзилат, аминокапроновая кислота, нифедипин (нежелательно использовать), ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты, варфарин и другие антикоагулянты, фуросемид или дексаметазон (иногда ошибочно назначаются для уменьшения отека мозга), вазоактивные средства (пентоксифиллин, эуфиллин, винпоцетин, ницерголин и др.), ноотропные активирующие мозг препараты (пирацетам, ноотропил, глиатилин и др.) [4].
Лекарственная терапия в восстановительном периоде.
Основу восстановительной терапии пациентов, перенесших инсульт, составляют: мультидисциплинарная реабилитация, профилактика и борьба с осложнениями, медикаментозная профилактика повторного ОНМК, правильный уход и восстановление навыков самообслуживания. Как дополнение могут использоваться различные группы лекарственных средств (с низким уровнем доказательности), улучшающие мозговое кровообращение и нейротрофические функции мозга, симптоматическая терапия, лечение постинсультных состояний. Следует отметить, что с точки зрения научно доказательной медицины в настоящее время не получено убедительного подтверждения высокой эффективности церебропротективных, вазоактивных и ноотропных средств в лечении пациентов, перенесших ОНМК [4]. В то же время в большинстве отечественных публикаций и в стандартах Министерства здравоохранения данные препараты рекомендуются для улучшения эффективности восстановительного лечения инсульта [7, 8].
1.Нейропротективные (церебропротективные) средства (особенно показаны после обширных инсультов, при нарушениях речи и когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности, уровень доказательности С):
1.1.Нейротрофические нейропептиды:
-комплекс пептидов из головного мозга свиньи (церебролизин) внутривенно капельно 5-10 мл на 200 мл 0,9 %> раствора NaCl, курс 10 дней, 2-3 курса в течение первого года;
-депротеинизированный гемодериват крови телят (актовегин) внутривенно капельно 5-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, 2-3 курса в течение первого года;
-комплекс пептидов из головного мозга телят (кортексин) внутримышечно по 10 мг (1 флакон), курс 10 дней, 2-3 курса в течение первого года.
1.2.Антиоксиданты:
-этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол). Внутривенно капельно 4-5 мл (50 мг в 1 мл) на 200 мл 0,9 % раствора NaCl или внутримышечно по 2-5 мл, курс 10 дней, далее по 1 таб. 125 мг 3 раза в день 1 месяц;
-янтарная кислота + рибоксин + никотина-мид + рибофлавин (цитофлавин). Внутривенно капельно 5-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 2 таб. 2 раза в день 1 месяц;
-тиоктовая кислота (тиогамма). Внутривен-но капельно 600 мг на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 таб. 600 мг 1 раз в день 1 месяц.
2.Ноотропы (при когнитивных расстрой-ствах, уровень доказательности С):
-холина альфосцерат (глиатилин). Внутривенно капельно 1000 мг (4 мл) на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 капс. 400 мг X 3 раза в день 1 месяц;
-цитиколин (цераксон). Внутривенно капельно 1000 мг (4 мл) на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 5-10 мл внутрь 2 раза в день 1 месяц.
3.Вазоактивные средства (после малого ишемического инсульта или ТИА, уровень доказательности D):
-винпоцетин (кавинтон). Внутривенно капельно 20-50 мг (5 мг в 1 мл), по 4-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 таб. 5-10 мг 3 раза в день 1 месяц;
-пентоксифиллин (трентал) внутривенно капельно 100-200 мг (20 мг в 1 мл), по 5-10 мл на 200 мл 0,9 % раствора NaCl, курс 10 дней, далее по 1 таб. 100 мг 3 раза в день 1 месяц.
Вазоактивные средства противопоказаны в следующих случаях: артериальная гипотензия, нестабильное АД на протяжении 6 месяцев после инфаркта миокарда, сердечная аритмия, сердечная недостаточность с риском декомпенсации.
4.Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему (уровень доказательности С):
-экстракт гинкго билоба стандартизированный (EGB 761, танакан, мемоплант). По 1 таб. 40 мг 3 раза в день или по 80 мг 2 раза в день, курс 1 месяц;
-витамины группы В (тиамин + пиридоксин + цианокобаламин, мильгамма) внутримышечно 2 мл 1 раз в день, курс 10 дней. Нейромультивит по 1 таб. 3 раза в день, курс 1месяц;
-бетагистин (бетасерк). По 1 таб. 24 мг
2раза в день, курс 1 месяц (при системном головокружении).
5.Противодементные средства (лечение постинсультной деменции, уровень доказательности В):
-мемантин (мемантин, меморель). Постепенное увеличение дозы на 5 мг в 7 дней до лечебной дозы 1 таб. 10 мг 2 раза в день, постоянный прием;
-галантамин (реминил). Постепенное увеличение дозы на 8 мг в 1 месяц до лечебной дозы 1 капс. замедленного высвобождения 24 мг в сутки 1 раз утром, постоянный прием.
6.Миорелаксанты (для лечения постинсультной спастичности и контрактур в парализованных конечностях, уровень доказательности С):
-тизанидин (сирдалуд). По 1 таб. 2-4 мг 3раза в сутки в течение 4-6 недель;
-толперизон (мидокалм). По 1 таб. 50-150 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;
-баклофен (баклосан). По 1 таб. 10-25 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель.
7.Антидепрессанты (при постинсультной депрессии) (уровень доказательности В):
-флуоксетин (прозак). По 10-20 мг 2 раза в сутки, курс 3-6 месяцев;
-сертралин (золофт). По 25-50 мг 1-2 раза в день, курс 3-6 месяцев;
-эсциталопрам (ципралекс). По 5-10 мг 1 раз в день утром, курс 3-6 месяцев [7, 8].
ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
2.1 Методы консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта
Общие принципы первичной профилактики.
В комплексе государственных и медицинских мероприятий, направленных на первичную профилактику ССЗ, следует особо выделить компонент, тесно зависящий от мероприятий медицинского характера. Следует отличать медицинское профилактическое вмешательство при проведении комплекса мер по первичной профилактике от лечебных мероприятий, необходимо максимально привлечь внимание «больного» к своему здоровью, не развив у него страха перед болезнью.
Профилактика инсульта - это комплекс мер, направленных на его предупреждение путем определения и коррекции возможных факторов риска его развития. Первичная профилактика включает в себя систему воспитательных, гигиенических и социальных мер, которые реализуются среди здорового населения и лиц с факторами риска и направлены на предотвращение развития первого инсульта.
Первичная профилактика предполагает два основных направления: массовую (популяционную) стратегию и стратегию высокого риска. Популяционная стратегия подразумевает профилактику инсульта в больших популяциях населения вне зависимости от наличия в анамнезе инсульта или других сосудистых заболеваний. Она направлена на формирование здорового образа жизни, правильного питания, снижение среднего артериального давления в большой популяции организованного населения. Такая стратегия требует разработки и финансирования национальных программ по первичной профилактике инсульта и является предметом деятельности просветительских органов и медицинских работников общей практики. Стратегия высокого риска предусматривает выявление медицинскими работниками лиц с наиболее высоким риском развития сосудистых заболеваний и проведение у них соответствующих индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.