Дипломная работа: Современные возможности консервативной первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта

2) с аутосомно-доминантным поликистозом почек и более одного родственника с аутосомно-доминантным поликистозом почек и субарахноидальным кровоизлиянием или внутри-черепной аневризмой (уровень доказательности C);

3)у больных с фибромускулярной дисплазией артерий шеи (уровень доказательности C) [9].

Общие принципы вторичной профилактики.

В современной неврологии вторичная профилактика рассматривается в рамках задач нейрореабилитации после перенесенного острого сосудистого события головного мозга:

1. Достижение максимального восстановления нарушенных функций вследствие заболевания (инсульта).

2. Оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала.

3. Адекватная интеграция в общество.

4. Вторичная профилактика.

5. Улучшение качества жизни.

При этом вторичная профилактика в выше указанном списке стоит красной строкой и является наиболее значимой задачей, точнее сказать фундаментом для всего реабилитационного процесса.

Мы должны четко понимать, что стратегия вторичной профилактики вырабатывается с момента определения характера инсульта и контролируется на всех этапах реабилитации и постинсультного наблюдения больных пожизненно.

Данные методические рекомендации включают в себя ведение пациента по основным ключевым вопросам вторичной профилактики, не останавливаясь на всех тонкостях в острейшем и остром периодах инсульта.

Основные стратегические направления вторичной профилактики инсульта:

- модификация факторов риска.

- антигипертензивная терапия.

- антитромботическая терапия.

- гиполипидемическая терапия.

- хирургическая профилактика.

Целесообразным является проведение оценки повторного инсульта.

Алгоритм вторичной профилактики.

Вторичная профилактика.

Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта составлены на основе избранных данных Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 [5].

1. Антигипертензивная терапия:

1) рекомендуется регулярный контроль уровня АД; снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД (уровень доказательности A).

2.Антитромботическая терапия:

1) рекомендуется назначение клопидогреля, комбинации ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола замедленного высвобождения; в качестве альтернативы возможно использование ацетилсалициловой кислоты или трифлюзала (уровень доказательности A);

2) комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты не рекомендована пациентам, недавно перенесшим инсульт, за исключением специальных показаний (нестабильная стенокардия, или He-Q-образующий инфаркт миокарда, или недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев (уровень доказательности A);

3)терапия оральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0) рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий (уровень доказательности A);

4)антикоагулянтная терапия не рекомендована пациентам после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций (атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи, открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (уровень доказательности D).

3.Гиполипидемическая терапия:

1) рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим инсультом (уровень доказательности A).

4.Хирургическая профилактика ишемического инсульта:

1)операция каротидная эндартерэктомия рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70-99 % (уровень доказательности A) и должна выполняться только в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % (уровень доказательности A);

2)рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после операции каротидной эндартерэктомии (уровень доказательности A);

3)каротидная ангиопластика со стентированием рекомендована некоторым пациентам с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий (уровень доказательности A): при наличии противопоказаний к каротидной эндартерэктомии, при стенозах в хирургически недоступном месте, рестенозе после каротидной эндартерэктомии, стенозах после лучевой терапии (уровень доказательности D);

4)пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина непосредственно после стентирования и далее не менее одного месяца (уровень доказательности D) [5].

Роль среднего медицинского персонала в проведении профилактических мероприятий.

Высокая распространенность хронических неинфекционных заболеваний обусловлена не только биологическими, но и социально-психологическими и поведенческими факторами. Среди них ведущее место занимает нездоровый образ жизни, связанный с курением, употреблением алкоголя, наркотиков, а также с гиподинамией и перееданием. Существенным фактором в формировании хронических неинфекционных заболеваний является низкий уровень гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов. Современный этап государственной политики характеризуется активным переходом всех уровней власти и медицинской общественности от анализа здоровья населения к управлению им, перераспределению акцентов с лечения заболеваний на профилактику.

Разработка исследовательских и организационных технологий, необходимых для этих целей, признана стратегической задачей во многих странах мира и поддержана Всемирной организацией здравоохранения. Становится очевидным факт, что даже передовые достижения медицины останутся нереализованными на практике, если не внедрять современные обучающие программы для пациентов, основанные на профессиональных инновационных технологиях сестринского дела.

В течение длительного времени вопросами обучения пациентов занимались только врачи, вместе с тем профессиональная компетентность медицинских сестер позволяет привлечь их к организации и проведению занятий с пациентами.

В нашей стране коренные изменения в организации и оценке деятельности лечебно-профилактических организаций начинаются в 90-е годы ХХ столетия и также сопровождаются повышением значимости специалиста со средним медицинским образованием. На сегодняшний день в России проводится активная целенаправленная работа по восстановлению значимости сестринской профессии. В рамках доклада Министра здравоохранения РФ на расширенном заседании коллегии Минздрава России «Об итогах работы Министерства в 2013 году и задачах на 2014 год» было отмечено то, что «назрела необходимость внедрения новых технологий в деятельности среднего медицинского персонала с дифференцированным расширением его функций на разных уровнях оказания медицинской помощи».

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь выступает наиболее важным звеном здравоохранения, так как данный вид помощи является основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» первичная медикосанитарная помощь оказывается амбулаторно, а также в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Основными видами первичной медико-санитарной помощи выступают первичная доврачебная, врачебная и специализированная медико-санитарная помощь. В оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи главная роль принадлежит специалистам со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья.

Деятельность среднего медицинского персонала в работе школы здоровья заключается в следующем:

- в пропаганде ЗОЖ среди населения;

- оказании пациентам моральной поддержки в процессе обучения;

- контроле посещаемости занятий и убеждении пациента в пользе этого;

- подготовки наглядного материала в пределах своей компетенции;

- анкетировании пациентов в начале обучения и по окончании цикла занятий;

- проведении занятий на отдельные темы в пределах своей компетенции.

Весьма актуальными для населения нашей страны темами для консультирования остаются проблемы адекватного и рационального питания, причем решение этой проблемы касается людей всех возрастов. Среди особенностей питания граждан России можно отметить высокое потребление сладостей, хлебобулочных изделий, соли с одновременным дефицитом потребления фруктов, овощей, мяса, рыбы. В последние годы сформировались новые пищевые пристрастия -- любовь к чипсам, гамбургерам, хот-догам, газированным напиткам. Актуальными являются и проблемы, связанные с употреблением наркотиков, алкоголя, табакокурением.

Все это может послужить поводом для беседы фельдшера со своими пациентами, в ходе которой она должна не только проинформировать пациента о факторах риска при тех или иных заболеваниях, перечислить конкретные условия жизни, способствующие сохранению здоровья, но и постараться убедить его в необходимости избегать воздействия неблагоприятных факторов и соблюдать условия, поддерживающие высокий уровень здоровья. При этом фельдшеру необходимо учитывать возрастные особенности пациента, его социальный и психологический статус, уровень интеллектуальной и физической активности, степень осведомленности о своем здоровье и множество других факторов, формирующих тот или иной образ жизни.

Профилактическая деятельность среднего медицинского персонала, деятельность по сохранению и укреплению здоровья населения должна быть широкой, многообразной и самостоятельной и заключаться не только в помощи врачу, медико-просветительной работе, но и охватывать обучающую и консультативную деятельность. Организация самостоятельной деятельности фельдшера на уровне оказания первичной медико-санитарной помощи, способствует повышению доступности и качества медицинской помощи населению, реализации творческого потенциала медицинской сестры и росту значимости специалистов со средним медицинским образованием в системе здравоохранения.

Трудно переоценить роль фельдшера в формировании здорового образа жизни, обучении действиям по сохранению и укреплению здоровья, как больных, так и здоровых людей. Большая самостоятельность и активность в этом направлении будут способствовать и повышению престижа профессии фельдшера и повысит уровень его самоуважения и уважения со стороны пациентов.

2.2 Исследование эффективности профилактики ишемического инсульта

Цель исследования: выявление факторов риска повторных инсультов среди пациентов неврологического отделения ГБУЗ СК "ЕССЕНТУКСКАЯ ГКБ" г.Ессентуки.

В исследовании приняло участие 35 пациентов неврологического отделения. С инсультами 86% (30), из них 33% (10) с повторным инсультом, 80% (8) в течение первого года после первичного инсульта.

Из повторных инсультов чаще встречается ишемический инсульт (инфаркт мозга) 70% (7).

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) 30% (3) встречается реже, но независимо от первичной формы острого нарушения мозгового кровообращения, заранее предсказать вид повторной патологии невозможно (рисунок 1).

Рисунок 1 Распределение больных по видам инсульта.

По статистическим данным риск развития повторного инсульта у мужчин в 2,5 раза выше, чем у женщин (рисунок 2). У пациентов, перенесших инсульт в возрасте, превышающем 45 лет, в 15 раз возрастает вероятность повторного инсульта, 80 % рецидивов приходится на первый год после лечения.

Рисунок 2 Риск повторного инсульта

После того, как пациент перенес первый инсульт, прошел период лечения и реабилитации, он начинает считать себя абсолютно здоровым и возвращается к привычному образу жизни, в подавляющем большинстве случаев далёкому от здорового, возникает рецидив заболевания (80%).

В результате проведённого исследования были выявлены самые распространенные факторы риска первичного и повторного инсульта:

Были определены факторы риска у пациентов, перенесших первичный инсульт (таблица 1, рисунок 1) и вторичный (таблица 2, рисунок 2).

Таблица 1.Факторы риска первичного инсульта