Общая стоимость лечения = 183874,38 руб.
По результатам проведенного фармако-экономического расчета выявлено: в 1 группе (Бивалирудин) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ Бивалирудином, и расход на саму операцию в общей сумме составил 208436,60 руб.
Во 2 группе (Монафрам) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ препаратом Монафрам, и расход на саму операцию в общей сумме составил 226609,56 руб.
В 3 группе (Эптифибатид) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ менее дорогостоящим из трех препаратов Эптифибатидом, и расход на саму операцию в общей сумме составил 183874,38 руб.
Из полученных данных оказалось, что Эптифибатид, в качестве лекарственного прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является из трех препаратов самым экономически выгодным, так как расходы на лечение с его применением меньше, чем при использовании других антитромботических препаратов - Бивалирудина на 24562,22 руб и Монафрама на 42735,18 руб.
На втором месте по фармако-экономической выгоде стоит Бивалирудин: лечение данным препаратом на 18172,96 руб оказалось выгоднее лечения с использованием в качестве антитромбоцитарного прикрытия при ЧКВ Монафрама, хотя сам препарат "Монафрам" на 5185,58 руб дешевле, чем "Ангиокс" (Бивалирудин).
Однако по результатам отчета, проведенного в 2012 году российского фармако-экономического исследования "Сравнительная клинико-экономическая оценка сопроводительной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ с использованием Бивалирудина и комбинации НФГ с ингибиторами рецепторов IIb/IIIa", под руководством директора НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ профессора В.В. Омельяновского, было выявлено, что в течение 1-го года проведения процедуры ЧКВ экономические издержки в случае использования бивалирудина выше на 38,44% (13.345 руб.) по сравнению с комбинацией НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что связано с большими затратами на препарат, в течение последующих 2 лет за счет большей клинической эффективности бивалирудина экономические издержки сократятся на 24,83% (5.698 руб.); в целом за 3 года использование бивалирудина увеличит суммарные затраты лишь на 7.647 руб. в сравнении с НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, обеспечивая достоверно меньше количеств ближайших госпитализаций, отдаленных осложнений и смертности из-за развития больших кровотечений [13].
Если учитывать возможные отдаленные последствия
использования комбинации НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
в виде кровотечений, повторных госпитализаций в стационар и другие, еще рано
говорить об их фармако-экономической выгоде, оценить ситуацию представляется
возможным лишь при дальнейшем динамическом наблюдении за данными пациентами.
Заключение
Ишемическая болезнь сердца, и в частности острый инфаркт миокарда, является основной причиной сердечно-сосудистых заболеваний, приводящей к высокой летальности и инвалидизации населения. Широкое внедрение таких технологий как тромболизис и ЧКВ, как свидетельствует опыт отечественного здравоохранения и зарубежных стран, приводит к существенному сокращению смертности от ОИМ. Появление новых лекарственных препаратов, последовательное совершенствование антитромботического лечения в острый период заболевания существенно снизили риск неблагоприятных исходов у больных острой формой ИБС.
В данной работе ретроспективно были изучены 60 историй болезни больных с ОИМ, которым по экстренным показаниям было проведено ЧКВ с использованием антритромботического препарата, и в зависимости от использованного препарата все 60 пациентов были разделены на 3 равные группы: 1 группа (20 человек) - использовался прямой ингибитор тромбина Бивалирудин (Ангиокс), 2 группа (20 человек) - использовался ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Монафрам и 3 группа (20 человек) - использовался ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Эптифибатид (Интегрилин). Пациенты трех групп по возрастным критериям, показателям ОХС, САД, ДАД, ИМТ и факторам риска ССЗ не различались.
Из трех групп с Q-позитивным инфарктом миокарда было больше пациентов в 1 группе (Бивалирудин) - 85% (17 больных), с Q-негативным инфарктом миокарда - в 3 группе (Эптифибатид) 40% (8 больных). ПИКС в анамнезе был зарегистрирован чаще в 3 группе (Эптифибатид) - 30% и 1 группе (Бивалирудин) - 25%.
Пациентам 2 группы - Монафрам и 3 группы - Эптифибатид (во 2 группе - 75%, в 3 группе - 90%) вводился нефракционированный гепарин в дозе 24 тыс. ЕД в/в до и после проведения ЧКВ в течении 24 часов.
В 1 группе, где применялся Бивалирудин, у 50% больных НФГ был использован только до проведения ЧКВ в дозе 5-7 тыс. ЕД.
Во всех трех группах всем пациентам были назначены двойная антитромбоцитарная терапия (Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Клопидогрель 75 мг или Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Тикагрелор 180 мг/сут). Из антикоагулянтов практически во всех случаях ( у 55 пациентов из 60) использовался Фондапаринукс натрия (Арикстра) в дозе 2,5 мг/сут п/к, и у 5 пациентов из 60, особенно в 3 группе (Эптифибатид) - 20%, был использован низкомолекулярный гепарин - Клексан в суточной дозе 80 мг п/к (по 40 мг 2 раза в сутки). НМГ и Фондапаринукс натрия применяли в течении 7-8 суток.
По исходному гематокриту, уровню СКФ, ЧСС, показателям САД, половой принадлежности, наличию признаков застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета 2 типа, наличию в анамнезе предшествующих ССЗ проведен расчет риска кровотечения для каждого пациента до операции по шкале CRUSADE.
· В 1 группе (Бивалирудин) пациентов с очень высоким риском кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) не было, а высокий риск кровотечения (11,9%) зарегистрирован лишь у 15% пациентов, несмотря на доказанную эффективность бивалирудина при проведении ЧКВ у больных с ОИМ именно с очень высоким и высоким риском кровотечения. Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) в данной группе было 4 человека (20%). И большинство пациентов - 13 человек (65%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.
· Во 2 группе (Монафрам) очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) зарегистрирован у 20% пациентов, высокий риск (11,9%) - у 15%. Средний риск кровотечения (8,6%) в данной группе отмечался у 3 пациентов (15%). И половина пациентов - 10 человек (50%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.
· В 3 группе (Эптифибатид) у 35% пациентов зарегистрирован очень высокий и высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE: у 10% пациентов очень высокий риск (19,5%) и у 25% - высокий риск (11,9%). Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) было 30%, то есть у 6 пациентов из 20. Низкий (5,5%) и очень низкий (3,1%) риск кровотечения был зарегистрирован лишь у 7 пациентов (35%).
Повышенный риск кровотечения из-за приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении до проведения ЧКВ имели в 1 группе (Бивалирудин) - 10% пациентов, во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах - по 5% пациентов. Соответственно, у данных пациентов после проведения ЧКВ, также регистрировалась тромбоцитопения. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечена по 1 пациенту (5%) в каждой исследуемой группе. Язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована у 2 пациентов (10%) в 1 группе (Бивалирудин) и 3 группе (Эптифибатид); во 2 группе (Монафрам) была отмечена у 1 пациента (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе, не была зарегистрирована ни в одной из исследуемых групп.
По данным анализа геморрагических осложнений в 1 группе пациентов, получавших Бивалирудин, после проведения ЧКВ у 60% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения, у 15% пациентов имело место наличие осложнений в виде тромбоцитопении в диапазоне 100-140*109/л, причем у 2 пациентов (10%) регистрировалась тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром и наличие подкожной гематомы на месте пункции в послеоперационном периоде была отмечена у 15% пациентов, при этом гипокоагуляционный синдром у 1 пациента (5%) был отмечен до проведения операции, и в 1 случае (5%) гипокоагуляционный синдром и подкожная гематома имели место у одного и того же пациента.
Во 2 группе пациентов, получавших Монафрам, после проведения ЧКВ у 35% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 50% пациентов зарегистрирована тромбоцитопения: в диапазоне >100*109/л и 100-140*109/л по 3 пациента (15%) и 140-180*109/л - у 4 пациентов (20%), причем у 1 пациента была отмечена тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром выявлен лишь у 5% пациентов, подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде - у 20%. Кроме вышеперечисленного во 2 группе имелись и другие осложнения в послеоперационном периоде: тромбоз стента - 1 случай (5%), дистальный тромбоз берцовых артерий и постгеморрагическая анемия - 1 случай (5%), дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА - 1 случай (5%), при этом надо отметить, что у 1 больного выявлены тромбоцитопения, подкожная гематома на месте пункции, постгеморрагическая анемия и при этом дистальный тромбоз берцовых артерий; у пациента с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА была отмечена тромбоцитопения.
В 3 группе пациентов, получавших Эптифибатид после проведения ЧКВ у 50% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 15% пациентов зарегистрирован гипокоагуляционный синдром и тромбоцитопения в диапазоне 140-180*109/л, причем у 1 пациента - 5% тромбоцитопения была отмечена до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л ); у 20% - определялась подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде. Определяются другие осложнения в послеоперационном периоде: желудочное кровотечение - 2 случая (10%), частично тромбированная псевдоаневризма ОБА - 1 случай (5%), при этом стоит отметить, что желудочное кровотечение в обеих случаях произошла у пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе на фоне гипокоагуляционного синдрома и оба пациента имели очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE; у пациента с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА была отмечена тромбоцитопения до и после операции.
Оценка риска кровотечений по шкале CRUSADE у пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде тромбоцитопении, гипокоагуляционного синдрома, подкожной гематомы на месте пункции и других в среднем составила: в 1 группе (Бивалирудин) - 7,6% (соответственно относится к низкому риску по шкале CRUSADE), во 2 группе (Монафрам) - 7,7% (низкий риск), в 3 группе (Эптифибатид) - 9,2% (средний риск кровотечения).
При оценке изначального риска кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ во 2 группе (Монафрам), выяснилось, что пациент с острым тромбозом стента и пациент с дистальным тромбозом берцовых артерий и постгеморрагической анемией имели низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); пациент с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА имел высокий риск кровотечения (11,9%).
В 3 группе (Эптифибатид) изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ, выглядит таким образом: пациент с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА имел низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); 2 пациента с желудочным кровотечением имели высокий риск (11,9%) и очень высокий риск кровотечения (19,5%) по шкале CRUSADE.
По результатам проведенного фармако-экономического расчета выявлено: в 1 группе (Бивалирудин) - общий расход на лечение 1 пациента в среднем составил 208436,60 руб, во 2 группе (Монафрам) - 226609,56 руб, в 3 группе (Эптифибатид) - 183874,38 руб.
Из полученных данных оказалось, что Эптифибатид,
в качестве лекарственного прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является из
данных трех препаратов самым экономически выгодным, так как расходы на лечение
с его применением меньше, чем при использовании других антитромботических
препаратов - Бивалирудина на 24562,22 руб и Монафрама на 42735,18 руб. На
втором месте по фармако-экономической выгоде стоит Бивалирудин: лечение данным
препаратом на 18172,96 руб оказалось выгоднее лечения с использованием в
качестве антитромбоцитарного прикрытия при ЧКВ Монафрама, хотя сам препарат
"Монафрам" на 5185,58 руб дешевле, чем препарат "Ангиокс"
(Бивалирудин).
Выводы
1) Антитромботическая терапия у всех проанализированных 60 пациентов была проведена в 100% случаев согласно стандарту лечения больных с ОИМ. НФГ в 1 группе пациентов (Бивалирудин) был использован у 50% больных только до проведения ЧКВ в дозе 5-7 тыс. ЕД.
) Риск кровотечения по шкале CRUSADE у большинства пациентов всех трех групп соответствовал очень низкому, низкому и среднему. В 1 группе (Бивалирудин) превалировали пациенты с очень низким риском кровотечения.
) Большинство пациентов с высоким и очень высоким риском по шкале CRUSADE были зарегистрированы во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах.
4) По наличию факторов риска геморрагических осложнений пациенты всех трех групп до проведения ЧКВ не отличались.
5) Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде в целом из 60 пациентов были зарегистрированы у 31 чел.: тромбоцитопения чаще встречалась во 2 группе (Монафрам) - у 50% пациентов (10 чел.), гипокоагуляционный синдром - у 15% пациентов (3 чел.) в 1 (Бивалирудин) и 3 (Эптифибатид) группах, подкожная гематома чаще во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах - у 20% (4 чел.) больных.
) Во 2 группе (Монафрам) у 3 пациентов были зарегистрированы серьезные осложнения в послеоперационном периоде в виде: тромбоза стента - 1 случай (5%), дистального тромбоза берцовых артерий и постгеморрагической анемии - 1 случай (5%), дистальной тромботической эмболизации ЗБВ ПКА - 1 случай (5%).
) У большинства пациентов группы Монафрама (у 65%) в послеоперационном периоде имелись геморрагические осложнения, несмотря на то, что до проведения ЧКВ у пациентов данной группы риск кровотечения по шкале CRUSADE был ближе к среднему (7,7%).
8) В 3 группе (Эптифибатид) большинство пациентов до проведения ЧКВ имели средний риск кровотечения (9,2%) по шкале CRUSADE, и геморрагические осложнения в послеоперационном периоде зарегистрированы у 50% пациентов.
9) В 3 группе (Эптифибатид) в 2 случаях (10%) зарегистрировано желудочное кровотечение у больных с язвенной болезнью в анамнезе и с высоким риском кровотечения по шкале CRUSADE, и 1 случай (5%) частично тромбированной псевдоаневризмы ОБА.
10) В 1 группе (Бивалирудин) со стороны ЖКТ геморрагических осложнений не вявлено, несмотря на то, что у 2 пациентов в анамнезе имелась язвенная болезнь желудка.
11) Эптифибатид, в качестве лекарственного
прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является экономически выгодным при
сравнении с Бивалирудином и Монафрамом. На втором месте экономически выгодным
оказался Бивалирудин.
Практические рекомендации
1) При оценке риска кровотечений по шкале CRUSADE необходим учет факторов риска геморрагических осложнений: язвенная болезнь желудка в анамнезе, повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая хроническая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин).
) Пациентам с высоким и очень высоким
кровотечения по шкале CRUSADE при проведении экстренного ЧКВ предпочтительнее
использование препарата Бивалирудин.
Список использованной литературы
1. Козлов С.В. Эффективность и безопасность проведения чрескожных вмешательств после успешной догоспитальной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. - диссертация к.м.н Екатеринбург, 2010 г. с. 3
. Аверков О.В., Атарщикова М.В. Антитромботические средства и чрескожные коронарные вмешательства: спорные вопросы применения клопидогреля. - Фарматека, Выпуск №14, 2004 г. с. 32
. Аверков О.В. Теоретическое обоснование и практические аспекты использования бивалирудина при чрескожных внутрикоронарных вмешательствах у больных с острым коронарным синдромом. - Российский кардиологический журнал №3 (95), 2012 г. с. 102.
. Сторожакова Г.И., Горбаченкова А.А. Руководство по кардиологии: учебное пособие в 3 т. / под ред. - 2009. - Т. 3. с. 350-370.
. Регистр лекартсвенных средств России ® РЛС ®.
. М.А. Чарная, Ю.А. Морозов. Современные антиагрегантные препараты и их применение в клинике (обзор литературы). Болезни аорты и ее путей, 2009. с. 34-40;