Дипломная (вкр): Сравнительная характеристика применения антитромботических препаратов у больных с инфарктом миокарда при проведении экстренного чрескожного вмешательства
Пациенты трех групп по показателям ОХС, САД, ДАД, ИМТ и факторам риска ССЗ не различались.
В таблице 8 представлены соотношения
Q-позитивного и Q-негативного инфаркта миокарда у исследуемых пациентов по
группам, а также наличие в анамнезе у них ПИКС.
Таблица 8
|
Показатель |
1 группа (n=20) Бивалирудин |
2 группа (n=20) Монафрам |
3 группа(n=20) Эптифибатид |
|||
|
|
абс.число ( n=20) |
% |
абс.число ( n=20) |
% |
абс.число ( n=20) |
% |
|
Q (+) ИМ |
17 |
85 |
14 |
70 |
12 |
60 |
|
Q (-) ИМ |
3 |
15 |
6 |
30 |
8 |
40 |
|
ПИКС в анамнезе |
5 |
25 |
1 |
5 |
6 |
30 |
С Q-позитивным инфарктом миокарда было больше пациентов в 1 группе (Бивалирудин) - 85% (17 больных), с Q-негативным инфарктом миокарда - в 3 группе (Эптифибатид) 40% (8 больных). ПИКС в анамнезе был зарегистрирован больше в 3 группе (Эптифибатид) - 30% и 1 группе (Бивалирудин) - 25%.
Для каждого пациента до операции по шкале
CRUSADE (таблица 9) был проведен расчет риска кровотечения и частота
кровотечений при разных уровнях риска (таблица 10), учитывалось наличие
факторов риска геморрагических осложнений после проведения ЧКВ как язвенная
болезнь желудка в анамнезе, повышенный риск кровотечения из-за врожденных или
приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении, тяжелой
неконтролируемой артериальной гипертензии, тяжелой хронической почечной
недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин).
Таблица 9. Шкала оценки риска кровотечений CRUSADE
|
Показатель |
Интервал значений |
баллы |
|
Исходный гематокрит % |
< 31 |
9 |
|
|
31 - 33,9 |
7 |
|
|
34 - 36,9 |
3 |
|
|
37 - 39,9 |
2 |
|
|
≤ 40 |
0 |
|
Клиренс креатинина |
≤ 15 |
39 |
|
|
> 15 - 30 |
35 |
|
|
> 30- 60 |
28 |
|
|
> 60 - 90 |
17 |
|
|
> 90- 120 |
7 |
|
|
> 120 |
0 |
|
Частота сердечных сокращений ( уд/ мин ) |
0 |
|
|
|
71 - 80 |
1 |
|
|
81 - 90 |
3 |
|
|
91 - 100 |
6 |
|
|
101 - 110 |
8 |
|
|
111 - 120 |
10 |
|
|
≥ 121 |
11 |
|
Пол |
Мужской |
0 |
|
|
женский |
8 |
|
Предшествующие заболевания сосудов |
Нет |
0 |
|
|
да |
6 |
|
Сахарный диабет |
Нет |
0 |
|
|
Да |
6 |
|
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) |
≤ 90 |
10 |
|
|
91 - 100 |
8 |
|
|
101 - 120 |
5 |
|
|
121 - 180 |
1 |
|
|
181 - 200 |
3 |
|
|
> 201 |
5 |
Таблица 10
Расчет риска кровотечения и частота кровотечений при разных уровнях риска (N):
|
Оценка риска |
N |
Диапазон |
Кровотечения |
|
Очень низкий |
19,486 |
1 - 20 |
3.1% |
|
Низкий |
12,545 |
21 - 30 |
5.5% |
|
Средний |
11,530 |
31 - 40 |
8.6% |
|
Высокий |
10,961 |
41 - 50 |
11.9% |
|
Очень высокий |
15,210 |
51 - 91 |
19.5% |
После расчета риска кровотечения на каждого
больного была заполнена форма (таблица 11) - "Оценка риска
кровотечения" у конкретного пациента по показателям кровотечения по шкале
CRUSADE.
Таблица 11
Оценка риска кровотечения у пациента
|
Оценка риска |
ПОКАЗАТЕЛИ Кровотечения CRUSADE |
ПОКАЗАТЕЛИ Кровотечения ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ПАЦИЕНТА (УКАЗАТЬ) |
|
Очень низкий |
3.1% |
|
|
Низкий |
5.5% |
|
|
Средний |
8.6% |
|
|
Высокий |
11.9% |
|
|
Очень высокий |
19.5% |
|
Проведен анализ использования других антитромботических препаратов (антикоагулянты: нефракционированный гепарин, фондапаринукс натрия, эноксапарин натрия; антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тикагрелор).
В исследовании определяли наличие геморрагических осложнений в виде тромбоцитопении (подсчет тромбоцитов до и после ЧКВ), гипокоагуляционного синдрома (учитывались показатели коагулограммы: МНО, ПТИ, АЧТВ, тромбиновое время до и после ЧКВ), а также осложнения в виде наличия подкожной гематомы на месте пункции на второй день после операции и другие возникшие геморрагические осложнения.
Проведен фармако-экономический анализ лечения
пациентов с инфарктом миокарда, которым было проведено экстренное ЧКВ:
рассчитана средняя курсовая стоимость медикаментозного лечения одного пациента
с инфарктом миокарда из каждой исследуемой группы с учетом затрат на проведение
самой операции ЧКВ с использованием лекарственного покрытия до, во время и
после операции (в 1 группе - Бивалирудин, во 2 группе - Монафрам, в 3 группе -
Эптифибатид).
Глава 3. Результаты собственного исследования
.1 Оценка антитромбоцитарной терапии у больных с
инфарктом миокарда, прошедших экстренное ЧКВ
Нами проведен анализ применения
антитромботических препаратов в стандартных дозах при лечении больных с ОИМ в
зависимости от препарата, примененного при проведении ЧКВ (таблица 12 и рис.5).
Таблица 12
Использование антитромботических препаратов при лечении ОИМ, %:
|
Антитромботические средства |
1 группа n=20 |
2 группа n=20 |
3 группа n=20 |
|
Нефракционированный гепарин |
50 |
75 |
90 |
|
Фондапаринукс натрия |
95 |
100 |
80 |
|
Эноксапарин натрия |
5 |
00 |
20 |
|
Ацетилсалициловая кислота |
100 |
100 |
100 |
|
Клопидогрель (Зилт, Плавикс) |
70 |
85 |
80 |
|
Тикагрелор (Брилинта) |
30 |
15 |
20 |
Рис. 5. Использование антитромботических
препаратов по группам (n=20).
Пациентам 2 группы - Монафрам и 3 группы - Эптифибатид (во 2 группе - 75%, в 3 группе - 90%) вводился нефракционированный гепарин в дозе 24 тыс. ЕД в/в до и после проведения ЧКВ в течении 24 часов. В 1 группе, где применялся Бивалирудин, у 50% больных НФГ был использован только до проведения ЧКВ в дозе 5-7 тыс. ЕД.
Во всех трех группах всем пациентам были назначены двойная антитромбоцитарная терапия (Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Клопидогрель 75 мг или Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-125 мг + Тикагрелор 180 мг/сут), и Фондапаринукс натрия.
Из антикоагулянтов практически во всех случаях
(у 55 пациентов из 60) использовался Фондапаринукс натрия (Арикстра) в дозе 2,5
мг/сут п/к, который избирательно связывается с антитромбином III, катализируя
инактивацию им Ха фактора системы гемостаза и прерывая дальнейшее
тромбообразование. В отличие от других препаратов гепарина, не инактивирует IIа
и другие факторы свертывающей системы, не изменяет результатов таких
коагуляционных тестов, как АЧТВ, МНО, не влияет на фибринолитическую активность
и время кровотечения. У 5 пациентов из 60, особенно в 3 группе (Эптифибатид) -
20%, был использован низкомолекулярный гепарин - Клексан в суточной дозе 80 мг
п/к (по 40 мг 2 раза в сутки). НМГ и Фондапаринукс натрия применяли в течении
7-8 суток.
.2 Расчет риска кровотечений по шкале CRUSADE у
пациентов с острым инфарктом миокарда
По исходному гематокриту, уровню СКФ, ЧСС,
показателям САД, половой принадлежности, наличию признаков застойной сердечной
недостаточности, сахарного диабета 2 типа, наличию в анамнезе предшествующих
ССЗ проведен расчет риска кровотечения для каждого пациента до операции по
шкале CRUSADE (таблица 13 и рис. 6).
Таблица 13
Результаты оценки риска кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с ОИМ, %:
|
Диапазон баллов |
Оценка риска |
1 группа (Бивалирудин) n=20 |
2 группа (Монафрам) n=20 |
3 группа (Эптифибатид) n=20 |
|
1-20 |
Очень низкий |
45 |
25 |
15 |
|
21-30 |
Низкий |
20 |
25 |
20 |
|
31-40 |
Средний |
20 |
15 |
30 |
|
41-50 |
Высокий |
15 |
15 |
25 |
|
51-91 |
Очень высокий |
0 |
20 |
10 |
Рис. 6. Риск кровотечения у пациентов с ОИМ в
зависимости от применения антитромботического препарата.
· В 1 группе (Бивалирудин) пациентов с очень высоким риском кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) не было, а высокий риск кровотечения (11,9%) зарегистрирован лишь у 15% пациентов, несмотря на доказанную эффективность бивалирудина при проведении ЧКВ у больных с ОИМ именно с очень высоким и высоким риском кровотечения. Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) в данной группе было 4 (20%). И большинство пациентов - 13 человек (65%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.
· Во 2 группе (Монафрам) очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE (19,5%) зарегистрирован у 20% пациентов, высокий риск (11,9%) - у 15%. Средний риск кровотечения (8,6%) в данной группе отмечался у 3 пациентов (15%). И половина пациентов - 10 человек (50%) были с низким (5,5%) и очень низким (3,1%) риском кровотечения.
· В 3 группе (Эптифибатид) у 35% пациентов зарегистрирован очень высокий и высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE: у 10% пациентов очень высокий риск (19,5%) и у 25% - высокий риск (11,9%). Пациентов со средним риском кровотечения (8,6%) было 30%, то есть у 6 пациентов из 20. Низкий (5,5%) и очень низкий (3,1%) риск кровотечения был зарегистрирован лишь у 7 пациентов (35%).
Таким образом, полученные результаты приводят к следующим выводам:
· Риск кровотечения по шкале CRUSADE у большинства пролеченных пациентов соответствовал очень низкому, низкому и среднему.
· Большинство пациентов с высоким и
очень высоким риском были зарегистрированы во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид)
группах.
.3 Определение геморрагических осложнений после
проведения ЧКВ у больных с инфарктом миокарда
Проведенная оценка наличия факторов риска
геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, которым было проведено экстренное
ЧКВ показана в таблице 14, в рис. 7, 8, 9 представлены факторы риска
геморрагических осложнений по группам.
Таблица 14
Наличие факторов риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших ЧКВ, %:
|
Критерии |
1 группа Бивалирудин n=20 |
2 группа Монафрам n=20 |
3 группа Эптифибатид n=20 |
|
Повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза (тромбоцитопения) |
10 |
5 |
5 |
|
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия |
5 |
5 |
5 |
|
Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе |
--- |
--- |
--- |
|
Наличие в анамнезе язвенной болезни |
10 |
5 |
10 |
Рис. 7. Факторы риска геморрагических осложнений
у пациентов с ОИМ, получивших Бивалирудин при проведении ЧКВ.
У проанализированных больных, согласно таблице
15 и рис. 5, в 1 группе (Бивалирудин) язвенная болезнь желудка в анамнезе
отмечена у 2 пациентов (10%), тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия
до проведения ЧКВ - у 1 пациента (5%), повышенный риск кровотечения из-за
врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении - у 2
пациентов (10%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том
числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована.
Рис. 8. Факторы риска геморрагических осложнений
у пациентов с ОИМ, получивших Монафрам при проведении ЧКВ.
Во 2 группе пациентов (Монафрам), согласно
таблице 15 и рис.6, язвенная болезнь желудка в анамнезе, тяжелая
неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ, повышенный риск
кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде
тромбоцитопении зарегистрированы по 1 пациенту (5%). Тяжелая почечная
недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на
гемодиализе не была зарегистрирована, как и в 1 группе.
Рис. 9. Факторы риска геморрагических осложнений
у пациентов с ОИМ, получивших Эптифибатид при проведении ЧКВ.
По данным таблицы 15 и рис. 7, в 3 группе пациентов (Эптифибатид) язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована у 2 пациентов (10%); повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении и тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечены по 1 пациенту (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована, как и в остальных группах.