Дипломная (вкр): Сравнительная характеристика применения антитромботических препаратов у больных с инфарктом миокарда при проведении экстренного чрескожного вмешательства

Таким образом, полученные результаты приводят к следующим выводам:

·        повышенный риск кровотечения из-за приобретенных нарушений

гемостаза в виде тромбоцитопении до проведения ЧКВ имели в 1 группе (Бивалирудин) - 10% пациентов, во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах - по 5% пациентов. Соответственно, у данных пациентов после проведения ЧКВ, также регистрировалась тромбоцитопения.

·        тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечена по 1 пациенту (5%) в каждой исследуемой группе.

·        язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована в 1 группе (Бивалирудин) и 3 группе (Эптифибатид) у 2 пациентов (10%) в каждой группе; во 2 группе (Монафрам) был отмечен 1 пациент (5%).

·        тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована ни в одной из исследуемых групп.

В таблице 15, рис.10 представлены наличие и отсутствие геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ после проведения экстренного ЧКВ, %.

Таблица 15

Геморрагические осложнения (и/или их отсутствие), возникшие после проведения ЧКВ у пациентов с ОИМ, %:

Рис. 10. Геморрагические осложнения после ЧКВ в зависимости от примененного антитромботического препарата.

По данным анализа геморрагических осложнений (таблица 15, рис.10) в 1 группе пациентов, получавших Бивалирудин, после проведения ЧКВ у 60% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения, у 15% пациентов имело место наличие осложнений в виде тромбоцитопении в диапазоне 100-140*109/л, причем у 2 пациентов (10%) регистрировалась тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром и наличие подкожной гематомы на месте пункции в послеоперационном периоде была отмечена у 15% пациентов, при этом гипокоагуляционный синдром у 1 пациента (5%) был отмечен до проведения операции, и в 1 случае (5%) гипокоагуляционный синдром и подкожная гематома имели место у одного и того же пациента.

Рис. 11. Другие геморрагические осложнения после ЧКВ в группе Монафрама.

Во 2 группе пациентов, получавших Монафрам (согласно таблице 15, рис.10), после проведения ЧКВ у 35% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 50% пациентов зарегистрирована тромбоцитопения: в диапазоне >100*109/л и 100-140*109/л по 3 пациента (15%) и 140-180*109/л - у 4 пациентов (20%), причем у 1 пациента была отмечена тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л; гипокоагуляционный синдром выявлен лишь у 5% пациентов, подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде - у 20%. Кроме вышеперечисленного имелись и другие осложнения в послеоперационном периоде (рис. 11): тромбоз стента - 1 случай (5%), дистальный тромбоз берцовых артерий и постгеморрагическая анемия - 1 случай (5%), дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА - 1 случай (5%).

При этом надо отметить, что у 1 больного выявлены тромбоцитопения, подкожная гематома на месте пункции, постгеморрагическая анемия и при этом дистальный тромбоз берцовых артерий; у пациента с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА была отмечена тромбоцитопения.

Рис. 12. Другие геморрагические осложнения после ЧКВ в группе Эптифибатида.

В 3 группе пациентов, получавших Эптифибатид после проведения ЧКВ у 50% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 15% пациентов зарегистрирован гипокоагуляционный синдром и тромбоцитопения в диапазоне 140-180*109/л, причем у 1 пациента - 5% тромбоцитопения была отмечена до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*109/л); у 20% - определялась подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде. Определяются другие осложнения в послеоперационном периоде (рис. 12): желудочное кровотечение - 2 случая (10%), частично тромбированная псевдоаневризма ОБА - 1 случай (5%). При этом стоит отметить, что желудочное кровотечение в обеих случаях произошла у пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе на фоне гипокоагуляционного синдрома и оба пациента имели очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE; у пациента с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА была отмечена тромбоцитопения до и после операции.

Оценка риска кровотечений по шкале CRUSADE у пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде тромбоцитопении, гипокоагуляционного синдрома, подкожной гематомы на месте пункции и других представлена в рис.13 и в среднем составила: в 1 группе (Бивалирудин) - 7,6% (соответственно относится к низкому риску по шкале CRUSADE), во 2 группе (Монафрам) - 7,7% (низкий риск), в 3 группе (Эптифибатид) - 9,2% (средний риск кровотечения).

Рис. 13. Средний риск кровотечения у пациентов с послеоперационными осложнениями.

Изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ во 2 группе (Монафрам) представлен в рис.14. Выяснилось, что пациент с острым тромбозом стента и пациент с дистальным тромбозом берцовых артерий и постгеморрагической анемией имели низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); пациент с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА имел высокий риск кровотечения (11,9%).

Рис. 14. Изначальный риск кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с послеоперационными осложнениями в группе Монафрама.

В 3 группе (Эптифибатид) изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ, по рис.15 выглядит таким образом: пациент с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА имел низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); 2 пациента с желудочным кровотечением имели высокий риск (11,9%) и очень высокий риск кровотечения (19,5%) по шкале CRUSADE.

Рис. 15. Изначальный риск кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с послеоперационными осложнениями в группе Эптифибатида.

.4 Фармако-экономический анализ на примере больных с инфарктом миокарда в зависимости от применения антитромботических препаратов

Для фармако-экономической оценки лечения пациентов с инфарктом миокарда, которым было проведено экстренное ЧКВ, проведен расчет курсового медикаментозного лечения с учетом затрат на проведение ЧКВ с использованием лекарственного покрытия до, во время и после операции. Изучена средняя стоимость лечения на 1 пациента из каждой исследуемой группы. При данном расчете выбраны пациенты, которым при ЧКВ было проведено стентирование пораженной артерии с использованием двух коронарных баллонорасширяемых стентов с лекарственным покрытием (DES-стенты).

1.      Пациент Г., 46 лет. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

·        Основной: ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда задне-нижней локализации, подострая стадия. Состояние после СКАГ с ТБКА со стентированием с/3 ПКА, с/3 ОА. Сложные нарушения ритма: пароксизм наджелудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия. Одиночные полифокусные, биморфные желудочковые экстрасистолы. Одиночные полифокусные, мономорфные суправентрикулярные экстрасистолы. ППС: недостаточность АК 0-1 ст.

·        Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО4.

·        Осложнение основного: ХСН I стадии ФК I по NYHA.

По экстренным показаниям проведено ЧКВ: СКАГ. Стентирование с/3 ПКА. Реканализация ОА. ТБКА со стентированием с/3 ОА с использованием прямого ингибитора тромбина - Бивалирудина по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE - 3,1% (очень низкий), послеоперационный период протекал без геморрагических осложнений.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Бивалирудин, представлена в таблице 16, стоимость расходов на операцию - в таблице 17.

Таблица 16

Стоимость лечения больного Г. с ОИМ по стандарту:

Таблица 17

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Г. с ОИМ:

антитромбоцитарный инфаркт чрескожный кровотечение

Общая стоимость лечения = 208436,60 руб.

2.      Пациент Д., 53 года. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

·        Основной: ИБС. Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, стадия рубцевания. Состояние после ТБКА со стентированием ПКА DES-стентом XIENCE V с/3 2.75х18мм, п/3 3.0х18мм. Стеноз ПНА ЛКА 40%, ВТК 1 стеноз с/3 70%.

·        Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия I степени. Риск ССО 4. ГЛЖ. Дислипидемия 2А тип.

·        Осложнение основного: ХСН IIА стадии II ФК по NYНA.

При поступлении проведено экстренное ЧКВ: Коронарная ангиография. Тромбоэкстракция. Стентирование п/3, с/3 ПКА с использованием ингибитора гликопротеинов- Монафрама по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE - 3,1% (очень низкий), послеоперационный период протекал без геморрагических осложнений.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Монафрам, представлена в таблице 18, стоимость расходов на операцию - в таблице 19.

Таблица 18

Стоимость лечения больного Д. с ОИМ по стандарту:

Таблица 19

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Д. с ОИМ:

Общая стоимость лечения = 226609,56 руб.

.        Пациент Р., 53 года. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

·        Основной: ИБС. Q-позитивный переднебоковой инфаркт миокарда, подострая стадия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Состояние после ТБКА со стентированием д/3 ПКА (DES-стентом Xience №2 - 4.0x15 mm). Нарушения ритма и проводимости по типу одиночных полифокусных, биморфных желудочковых экстрасистол. Одиночные полифокусные, мономорфные суправентрикулярные экстрасистолы.

·        Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Аретриальная гипертензия 1 степени. Риск ССО 4.

·        Осложнение основного: ХСН IIА стадии II ФК по NYНA.

При поступлении проведено экстренное ЧКВ: СКАГ. Стентирование д/3 ПКА с использованием ингибитора гликопротеинов - Эптифибатида по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE - 8,6% (средний), в послеоперационном периоде отмечалась тромбоцитопения.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Эптифибатид (Интегрилин), представлена в таблице 20, стоимость расходов на операцию - в таблице 21.

Таблица 20

Стоимость лечения больного Р. с ОИМ по стандарту:

Таблица 21

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Р. с ОИМ: