Литые коронки имеют значительное преимущество перед штампованными, а именно:
более прочные;
более точное воспроизведение анатомической формы, рельефа жевательных поверхностей и апроксимальных контактов зубов;
физиологичны. Край коронки располагается на определенном уровне (уступе) и плотного прилегает к поверхности культи зуба (в том числе в области шейки), не создавая ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета. Таким образом, литые коронки менее травматичны для пародонта.
Показания к применению литых металлических коронок:
невозможно или неэффективно восстановить разрушенный зуб пломбировочным материалом или вкладкой;
опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов;
элементы телескопической, замковой, балочной систем фиксации съемных конструкций зубных протезов;
необходимость нормализации и удержания высоты нижнего отдела лица при ее снижении (например, при повышенном стирании твердых тканей);
элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта.
Обследование проводится по классической схеме: зуб обследуют клинически, рентгенологически, на диагностических моделях. Клинически выявляется степень разрушения коронковой части зуба, его подвижность, наличие патологических изменений в периапикальных тканях [6].
С помощью рентгеновского снимка выявляют уровень сохраненных стенок коронковой части зуба, форму и размер полости. В депульпированных зубах проведена удовлетворительная эндодонтия, что подтверждено рентгенологическими снимками.
На диагностических моделях определяется положение зуба в зубном ряду. Изучается высота и толщина его коронковой части. Определяется возможность восстановления коронковой части зуба по форме и величине относительно зубов-антагонистов.
Препарирование проводится с обезболиванием.
Особенности препарирования зуба под литую коронку:
препарируется больший слой твердых тканей (не менее 0,3-0,5 мм) со всех поверхностей коронки зуба, чем в штампованной коронке;
культя зуба должна иметь форму слабовыраженного усеченного конуса;
необходимо сформировать круговой уступа в пришеечной области, который способствует образованию монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом и предупреждает травмирование десны краем коронки, расположенный на уступе [5].
Препарируют алмазными головками разных размеров и форм (цилиндрические, в виде усеченного конуса, торпедовидные) с соблюдением принципов, режимов препарирования и правил техники безопасности. Препарируют твердые ткани зуба по определенной схеме:
разобщение апроксимальных контактов соседних зубов, препарирование апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа. Используют для этого сепарационный алмазный диск или тонкий конусовидный бор. Бор устанавливают в положение, немного отступя от соседнего зуба и прижимая его к препарируемому зубу под углом 3-5° к его оси. Сошлифовывание контактных поверхностей начинают от жевательной поверхности до вершины межзубных сосочков, не доходя до края десны на 0,5 мм, образуя уступ шириной 0,3-0,5 мм под прямым углом к вертикальной оси зуба. Поменяв угол наклона абразивного инструмента убирают апроксимальные стенки до формы конуса с углом конвергенции по отношению к оси зуба не более 5-7° [8]. Уступ может располагаться над десной или погружаться на 1/2 глубины десневой бороздки.
препарирование окклюзионной поверхности путем укорочения коронки зуба по высоте на толщину коронки. Препарируют ткани зуба алмазными головками различных форм и размеров на глубину не менее 0,5 мм. Чтобы искусственная коронка обеспечивала функциональную эффективность, при препарировании культи сохраняют рельеф жевательной поверхности зуба. Для равномерного удаления твердых тканей зуба используется маркерный бор с заранее определенной глубиной препарирования. Это позволяет предупредить механическое повреждение пульпы и недостаточное сошлифовывание твердых тканей.
препарирование вестибулярной и оральной поверхностей. На вестибулярной и оральной поверхности создают 2-3 вертикальных маркировочных борозды маркерным бором диаметром 1,0 мм. Параллельно контуру десневого края на оральной и вестибулярной поверхности препарируют горизонтальные борозды, соединив их с уступами на апроксимальных поверхностях. В завершение убирают твердые ткани на всю глубину маркировочных борозд до образования в пришеечной области ступеньки. Используют для этого цилиндрический бор или в форме усеченного конуса. Коронке зуба должна иметь форму усеченного по направлению к жевательной поверхности конуса (под углом 6°) с широким основанием в пришеечной области [12].
формирование уступа и окончательное препарирование культи зуба проводят цилиндрическими борами с конусообразной головкой. Ось абразивного инструмента должна быть параллельна продольной оси зуба. В зависимости от конкретного клинического случая уступ можно формировать над десной, на уровне десны или под десной.
Под десной уступ располагают:
при низких клинических коронках (для улучшения ретенции за счет поддесневого размещения краев коронки);
при кариесе поддесневой части зуба;
при гиперестезии цемента препарируемого зуба;
при наличии выраженного десневого кармана.
При необходимости расположения краев коронки под десну предварительно создают уступ над уровнем десны, а потом доводят границу до нужного уровня.
На ширину уступа влияют анатомические особенности и толщина стенок препарируемого зуба, размер и топография полости зуба.
Уступ формируют цилиндрическими алмазными головками с диаметром рабочей части инструмента, соответствующей ширине уступа, или торцевыми борами. Алмазная головка устанавливается параллельно оси зуба. Ткани зуба постепенно сошлифовываются с предварительного уступа, доводя его до требуемого расположения.
Оптимальным под литые коронки считается уступ под углом 135° к продольной оси зуба. Такая форма его обеспечивает плотное прилегание коронки к пришеечной части культи зуба [16].
На завершающем этапе препарируют все острые грани и углы алмазными борами для финишной обработки.
После препарирования необходимо раскрыть зубодесневую бороздку (провести ретракцию десны). При этом учитывают расположение сформированного уступа, глубину зубодесневой бороздки, строение и толщину подвижной части десны. Чаще всего применяют ретракционные нити, бумажные кольца с пропиткой, которые вводятся в зубодесневую бороздку на 10 мин.
При изготовлении литых цельнометаллических коронок получают полные рабочий и вспомогательный оттиски.
На рабочем оттиске максимально точно должна отображаться культя отпрепарированного зуба и придесневой уступ. Поэтому рабочий оттиск должен быть двухслойным. Для этого используют две массы разной степени вязкости: базовую (высокой вязкости) и корригирующую (жидкотекучая).
Оттиск можно получить, используя одно- или двухэтапную технику.
После получения оттисков определяется центральная окклюзию. На препарированный зуб фиксируется провизорная (временную) коронка, которая изготовлена заранее.
Оттиски дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию.
1-й лабораторный этап состоит из нескольких последовательных моментов:
получение моделей челюстей (рабочей и вспомогательной);
подготовка модели культи препарированного зуба;
моделирование коронки из воска;
подготовка к литью и литье коронки из сплавов металлов;
механическая обработка и припасовка литой коронки на рабочей разборной модели [9].
На клиническом этапе проверяют качество изготовленной литой металлической коронки, припасовывая ее в полости рта.
Визуально оценивают коронки на рабочей модели. Обращают внимание на отсутствие дефектов в виде пор, трещин, перфораций, наплывов. Определяют соответствие анатомической формы литой коронки форме коронки протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также с соседними зубами. Литая коронка должна легко сниматься с опорного зуба на модели.
В полости рта особое внимание обращают на то, чтобы коронка свободно накладывалась и снималась с подготовленного зуба. На свободное наложение литой коронки и плотный охват ее краем шейки зуба влияет качество препарирования зубов, получения качественных двухслойных оттисков и технологии ее изготовления.
Прилагаемые при наложении коронки усилия указывают на преодоление коронкой каких-то препятствий. В таких случаях последовательно припасовывают литую коронку, используя специальный лак-индикатор (маркировочный лак или жидкую копирку), который наносят на внутреннюю поверхность коронки перед припасовкой ее на опорный зуб [17].
Полученные отпечатки указывают на препятствующие места. Металл внутри коронки в таких участках сошлифовывается фрезой по металлу, до тех пор, пока коронка не будет точно располагаться на культе зуба.
Особое внимание уделяют точности прилегания коронки к уступу и соотношение края литой коронки к десне. Цельнолитая коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ.
При препарировании зуба без уступа, тонкий край коронки должен минимально быть погружен в зубодесневую бороздку (не более 0,3 мм). Для уточнения границ коронки в пришеечной части опорного зуба необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать ее на культе, проводя визуальный контроль и зондирование слизистой оболочки края десны. Ишемия десны указывает на удлиненные границы литой коронки.
Обнаруженные длинные границы сошлифовываются соответствующими абразивными инструментами до требуемого уровня по всему периметру опорного зуба.
Любое несоответствие края литой коронки и пришеечной части культи зуба способствует развитию кариозного процесса или воспалению пародонта.
Точность и плотность прилегания цельнолитой коронки к культе зуба определяют, заполнив ее корригирующим силиконовым оттискным материалом. Толстый слой этого материала по краю коронки указывает на некачественное изготовление протеза. В таком случае коронку необходимо переделать новому оттиску.
Затем проводят визуальную оценку окклюзионных контактов коронки с зубами-антагонистами, соответствие восстановления анатомической формы коронки и межзубных контактов.
В завершение тщательно корректируют окклюзионные контакты литой коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии, а затем и в передней и боковых окклюзиях.
В положении центральной окклюзии контакт коронки с противоположными зубами должен быть плотный, точечный, равномерный. Множественные контакты между всеми зубами верхней и нижней челюстей должны быть сохранены. При сагиттальных и трансверзальных движениях нижней челюсти коронка не должна блокировать ее плавные скользящие движения.
Преждевременные контакты определяются артикуляционной бумагой и сошлифовываются головками или борами [8].
После тщательной припасовки каркаса и устранения обнаруженных недостатков литую цельнометаллическую коронку возвращают в зубо-техническую лабораторию.
Зубной техник шлифует и полирует цельнолитую коронку.
Шлифование заключается в выравнивании поверхности коронки, которое проводится эластичным абразивным кругом.
Полирование (придание поверхности коронки зеркального блеска) осуществляется волосяными и нитяными щетками с использованием специальных полировочных паст.
Фиксация литой коронки на опорном зубе осуществляет врач в клинике.
Коронку предварительно тщательно моют, дезинфицируют и высушивают теплым воздухом. Отпрепарированный зуб тщательно очищается от зубного налета, изолируется от слюны. После медикаментозной обработки (раствором хлоргексидина) зуб высушивают теплым воздухом.
Фиксирующий материал жидкой консистенции замешивают по инструкции, соблюдая точные пропорции порошка и жидкости. Искусственную коронку заполняют материалом примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки [9].
Коронку с материалом накладывают на зуб и просят пациента сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. Правильность и плотность фиксации коронки контролируется врачом. После отверждения фиксирующего материала излишки его аккуратно удаляют зондом, пинцетом или гладилкой.
Объектами исследования явились периодическая, справочная, учебная литература, источники Интернет, прайс-листы семейной стоматологии «Здравушка» и стоматологической клиники «Формула улыбки» г.Иваново.
Проведено изготовление 15 цельнолитых и штампованных коронок.
Для анализа спроса и предложений на изготовление штампованных и литых коронок проведено анкетирование всех пациентов, которым изготавливались данные протезы с помощью разработанной анкеты из вопросов, касающихся критериев выбора протеза (Приложение 1). Анкета включает в себя разделы о количестве визита к стоматологу-ортопеду, знаний об уходе за коронками, об их свойствах.
Зуботехническая лаборатория состоит из нескольких помещений, которые подразделяются на основные и специальные.
Основное помещение используется для выполнения этапов основных процессов по изготовлению зубного протеза: моделировки, изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки искусственных зубов. В помещении расположены столы и стулья для зубных техников - рабочие места, шкафы с полками для материалов, приборов, измерительных приспособлений, моделей с заказами, готовых работ.
Специальные помещения подразделяются на гипсовочную, формовочную, полимеризационную и полировочную комнаты.
В качестве методов исследования было изготовление штампованных и литых коронок с целью выявления спроса и предложений их изготовления.
В приведенном клиническом случае были изготовлены штампованные коронки. Опорные зубы отпрепарированы ортопедом-стоматологом и получены оттиски.
Оттиски для изготовления штампованной коронки могут точно не отображать рельеф протезного ложа. При изготовлении штампованных коронок оттиск необходимо снимаеть не только с опорных зубов, но и со всего зубного ряда. Оттиски снимаются с протезируемой челюсти и с противоположной. Это делается для того, чтобы техник смог получить четкое представление о симметричных зубах, и в дальнейшем правильно отмоделировать форму опорного зуба.
I лабораторный этап - отливка моделей (рабочей и вспомогательной) (рис.4).
Рис.4. Отливка рабочей модели
Гипс IV класса замешивается в вакуумном смесителе, для обеспечения гомогенной структуры материала без включений пузырьков воздуха, которые в дальнейшем делают модель пористой. Замешанный гипс заливается в оттиск, который размещается на вибростолике. После отвердевания гипса IV класса наносится на его поверхность изолирующая жидкость для разделения гипса IV класса от цокольного гипса III класса.
Далее замешивается гипс III класса, который постепенно заливается в оттиск на ранее заполненный гипсом IV класса и формируется цоколь модели (рис.5).
Рис.5. Формирование цоколя модели
После затвердевания, оттиск с готовой модели аккуратно снимается. Края (контуры) цоколя модели оформляются с помощью специальной каппы или обрезаются (рис.6, 7).
Рис.6. Подрезание краев модели
Рис.7. Каппа для оформления краев модели
Проведена распиловка рабочей модели (рис.8).
Рис.8. Распиловка рабочей модели
После распиловки рабочей модели на опорный зуб нанесен компенсационный лак (можно использовать лак для ногтей), который позволит в последующем компенсировать усадку сплава (рис.9).