Материал: суицидология

518 U . H & ; & '

вении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. С другой стороны, еще К. Меннингер в 1950 году отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с хроническим суицидом — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее, при этом реальный суицид больных алкоголизмом являлся, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.

Всовременной литературе широко распространены понятия аутодеструктивного, или саморазрушающего, поведения. А. Г. Амбрумова (1974) не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушающего поведения, крайней точкой которого является суицид.

Всовременной психиатрии cохраняются две тенденции толкования понятия саморазрушающего (аутодеструктивного) поведения. Ряд специалистов считает, что это понятие включает в себя исключительно случаи попытки самоубийства, при которых суициденты были «уверены в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет — даже в самый критический момент — в том, что должны выжить». По этой причине было предложено использовать термины «самоотравление»

и«самоповреждение» вместо термина «попытка самоубийства».

В1970-х годах для обозначения этого явления был введен термин «парасуицид», когда индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, превышающем терапевтические дозы. Несколько позже было предложено понятие «умышленное нанесение себе вреда», включающее в себя умышленное самоотравление или самоповреждение. В любом случае следует учитывать, что различие между самоубийством и умышленным нанесением себе вреда не является абсолютным: иногда в результате псевдосуицидальной попытки погибают, а после жизнеопасных действий остаются в живых. Более того, многие суициденты амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

+ $ B B ' $ FF B$! G & &

Более широко рассматривают понятие «саморазрушающее поведение» А. Е. Личко

иЮ. В. Попов (1989), к которому они относят суицидные попытки и действия, стремление к рискованным видам спорта, а также участие в опасных для жизни авантюрах, драках, преступлениях, аддиктивное поведение, делинквентность и сексуальную распущенность. Ряд современных исследователей к саморазрушающему поведению относят также намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем

имотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т. е. все те осознанные ауто-

и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей.

Акт умышленного причинения себе вреда. Как правило, для умышленного причинения себе вреда применяются лекарства, которые в большинстве случаев не представляют реальной угрозы для жизни (самоотравление). Из лекарств в основном используются транквилизаторы и анальгетики, реже — антидепрессанты. В последнее время применение барбитуратов стало редким, так как сейчас их получение проблемно. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин перед самоотравлением употребляли алкоголь. Самоповреждение составляет от 5 до 15 % случаев умышленного нанесения себе вреда. Самый распространенный метод самоповреждения — умышленное нанесение себе ран. Реже случаются прыжки с высоты и под колеса транспорта. Еще реже встречаются выстрелы из огнестрельного оружия (за исключением случаев так называемого самострела в армии), самоутопление, так как это зачастую ведет к смерти.

Как и в случаях с самоубийством, в большинстве стран мира растет частота умышленного нанесения себе вреда. Официальная статистика дает заниженные результаты. Нередко это молодые люди, среди которых доля женщин в 2 раза превышает долю мужчин. У женщин пик приходится на возраст 15 — 30 лет, у мужчин — на более поздний возраст.

Явление особенно распространено среди низших социальных слоев, среди разведенных или одиноких. Чаще самоповреждения совершаются в районах, где отмечается перенаселенность, безработица, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность.

По мнению большинства исследователей проблемы, главную роль в происхождении саморазрушающего поведения играют стрессовые ситуации. Из них самыми частыми являются недавняя ссора с супругом (супругой, другом), недавно перенесенное соматическое заболевание или тяжелая болезнь одного из членов семьи, судебное разбирательство.

Предрасполагающим фактором может быть высокий уровень безработицы в данном регионе. Кроме того, риск выше у тех, кто рано осиротел, был лишен родительской заботы или подвергался жестокому обращению.

Среди лиц, умышленно причинивших себе вред, психически больные люди составляют абсолютное меньшинство (при завершенном суициде — существенно больше). Часто среди них распространена психопатия (у 33–50 %). Нередко встречается алкоголизм (15–50 % у мужчин и 5–15 % у женщин).

Мотивация. Мотивы обычно сложны и противоречивы. Больные большей частью скрывают свои истинные мотивы (например, под влиянием фрустрации или «со зла») и сообщают о других («хотел покончить с собой»). Необходим объективный анализ мотивов. Нередко мотивом является желание повлиять на других людей — крик о помощи.

Исход. Важность имеют два исхода: риск повторения самоповреждения и риск суицида от повторной попытки.

Повторные попытки отмечаются у 15–25 % больных. Выделяются три основные схемы поведения: 1) повторяют акт самоповреждения только однажды; 2) повторяют

520 U . H & ; & '

несколько раз, но только в течение определенного периода, когда испытывают трудности; 3) повторяют многократно в течение длительного периода жизни как привычный ответ на стресс (таких меньшинство).

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного причинения себе вреда:

•умышленное причинение себе вреда в предшествующий период;

•психиатрическое лечение в предшествующий период;

•асоциальное расстройство личности;

•злоупотребление алкоголем или наркотиками;

•криминальное прошлое;

•принадлежность к низшему социальному классу;

•безработица.

Риск совершения самоубийства у этих людей повышен (в 100 раз по сравнению с общей популяцией). У 33–50 % самоубийц в анамнезе были попытки самоповреждения.

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного причинения себе вреда:

1)наличие доказательств серьезности намерений;

2)депрессивное расстройство;

3)алкоголизм или злоупотребление наркотиками;

4)расстройство личности;

5)предшествующие суицидные попытки;

6)социальная изоляция;

7)безработица;

8)пожилой возраст;

9)принадлежность к мужскому полу.

При оценке состояния человека, умышленно причинившего себе ущерб, нужно обращать внимание прежде всего на три аспекта:

1)существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность;

2)насколько значителен риск суицида или повторного акта самоповреждения в будущем;

3)выявление любых текущих медицинских или социальных проблем и оценка степени их серьезности.

Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидные намерения:

•акт был запланирован заранее;

•принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла;

•не предпринимались попытки получить помощь после акта;

•использовался опасный способ причинения себе вреда;

•наличие «финального акта» (предсмертная записка, составление завещания).

' , . N @: @ ; G F= L K = <

«Мир, вероятно, спасти уже не удастся, но отдельного человека всегда можно» И. Бродский

Первый центр по предотвращению самоубийств был организован в США в Лос-Ан- джелесе в 1958 году. Сегодня во многих учебных заведениях происходит внедрение профилактических программ по обучению студентов и преподавателей выявлению предполагаемых суицидентов. Однако эти новые программы еще не доказали своей эффективности среди молодежи.

Другой превентивной мерой является ограничение доступа предполагаемых суицидентов к средствам, с помощью которых можно легко убить себя. Такие методы, как барьер, который не позволяет людям легко спрыгнуть с моста, а также ограничение доступа к огнестрельному оружию, доказали свою эффективность в снижении уровня суицидов в обществе. Эти методы позволяют создать препятствия на пути немедленного суицида, вследствие чего суицидальные мысли могут измениться и решимость совершить суицид исчезнет. Препятствия также позволяют в некоторых ситуациях случайному спасателю физически вмешаться и предотвратить суицид.

Медицинские и психологические составляющие профилактики самоубийств имеют следующие направления:

•подготовка специалистов, способных выявить степень риска суицида у больного и назначить адекватное лечение;

•назначение адекватной психофармакологической терапии психически больным с риском суицида;

•создание системы специальной кризисной помощи (центры по предупреждению самоубийств, телефоны доверия, различные общественные организации и т. д.).

Для профилактики умышленного причинения себе вреда (самоповреждения

исамоотравления) предлагаются три стратегии.

1.Уменьшение доступности лекарственных средств. Абсолютное большинство лекарственных средств должно отпускаться только по рецептам врача, а не находиться в свободной продаже. Если какое-либо лекарство все же отпускается без рецепта (например, ненаркотические анальгетики), то его следует продавать в небольших упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному потреблению данного препарата в больших количествах.

2.Поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом состоянии.

3.Санитарное просвещение (например, проведение среди подростков дискуссии об опасности передозировки лекарств, об общих эмоциональных проблемах).

522 U . H & ; & '

Одним из направлений современной суицидологии является кризисная терапия. Кризисная терапия — набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения, и в первую очередь попыток самоубийства.

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров и психологов. Для наблюдения суицидентов требуется организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. Службы кризисной терапии действуют во многих странах и в значительной мере определяют относительно невысокий уровень суицидов за рубежом. Так, во Франции кризисная суицидологическая служба работает в 150 городах, в Великобритании — в 300, в США —

в600, а после теракта 11.09.2001 в городах Нью-Йорк и Вашингтон она была значительно расширена. Для сравнения: в России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется прием и кризисных пациентов (Старшенбаум Г. В., 2005).

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации, которая может усложнить задачу адаптации пациента к его жизненному окружению. На Западе достаточно популярным является лечение в условиях дневного (ночного — для работающих) стационара. Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое располагается вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практическим отсутствием персонала и организованных лечебных мероприятий. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение двух недель. Решающее значение

вобщежитиях и домашних стационарах имеет благоприятное влияние терапевтической среды.

Вслучае высокого суицидального риска пациент направляется на лечение в психиатрический стационар, даже в случае его отказа от добровольной госпитализации

всоответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-I от 02.07.1992 г. (аналогичные показания присутствуют

взаконодательных актах других стран). Одним из важнейших показаний к госпитализации больных является выявление следующих факторов суицидального риска (см. Егоров А. Ю., Игумнов С. А., 2010):

1)актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

2)наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

3)предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 месяцев и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

4)суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

5)семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

6)социальная изоляция;