Может ли длительное использование ИПН привести к дефициту витамина В12?
Да, умеренный дефицит витамина В12 был отмечен у единичных пациентов, длительно и непрерывно принимавших ИПН, однако он был связан с развитием атрофического гастрита (см. предыдущий вопрос) либо с недостаточным потреблением его с продуктами питания (вегетарианство и т.п.).
Могут ли ИПН применяться во время беременности?
Все ИПН проникают через плацентарный барьер. Данных по применению ИПН у беременных нет. Назначение ИПН возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Ретроспективный анализ случаев применения омепразола в течение первого триместра беременности показал отсутствие тератогенного риска. Частота врожденных аномалий составила 3,6% у рожденных от матерей, принимавших во время первого триместра омепразол, что оказалось ниже, чем в контроле [4]. Опубликованный тремя годами ранее метаанализ пяти контролируемых исследований показал, что суммарный относительный тератогенный риск составил 1,18, что также достоверно не отличалось от контроля [12].
ИПН и язвенная болезнь
Могут ли ИПН привести к заживлению изъязвленного рака желудка?
Да, такие случаи наблюдались. В связи с этим при любой язве, локализующейся в желудке, особенно впервые выявленной, необходимо провести тщательное обследование пациента с использованием множественной биопсии из дна, краев и окружающей ткани язвенного дефекта для подтверждения его доброкачественной природы. Только в этом случае следует использовать ИПН или схемы тройной терапии на их основе. В противном случае может наступить заживление язвенного дефекта, что отсрочит установление диагноза рака желудка и соответственно не позволит адекватно провести лечение пациента.
Обладают ли ИПН антибактериальным действием в отношении Н.руlori
Да, все ИПН в той или иной степени обладают таким действием in vitro. Тем не менее клинического значения это не имеет, так как при лечении язвенной болезни только ИПН эрадикация H.pylori наступает менее чем в 10% случаев, что может быть обусловлено несовершенством применявшихся методов диагностики хеликобактерной инфекции.
Если это так, то почему в схемах тройной терапии нужно применять ИПН, а не блокаторы H2-рецепторов гистамина?
Прежде всего ИПН подавляют желудочную секрецию более выраженно нежели блокаторы H2-рецепторов гистамина, а это важно для некоторых антибиотиков, входящих в схемы тройной терапии. В частности, амоксициллин и кларитромицин быстро инактивируются в кислой среде, поэтому чем сильнее подавляется желудочная секреция, тем дольше, а значит, и эффективнее они действуют на H.pylori. Другим важным обстоятельством является то, что при выраженном подавлении секреции часть популяции H.pylori, находящаяся в теле желудка, переходит из покоящегося состояния к размножению, а именно на делящиеся микробные клетки воздействуют антибиотики, в частности и амоксициллин, и кларитромицин. И наконец, учитывая особенности метаболизма кларитромицина и ИПН в печени, они взаимно замедляют метаболизм друг друга, позволяя оказывать более выраженное и антибактериальное, и антисекреторное действие.
Имеет ли значение, какой из ИПН использовать при лечении язвенной болезни?
При эрадикации H.pylori, если ИПН используются в стандартных дозах 2 раза в день в составе тройной терапии (эзомепразол 20 мг 2 раза, рабепразол 20 мг 2 раза, лансопразол 30 мг 2 раза и омепразол 20 мг 2 раза), достоверных различий ни в частоте эрадикации, ни в скорости рубцевания язв обнаружить не удается.
Если больной не инфицирован H.pylori, то какая наиболее частая причина язв в желудке и двенадцатиперстной кишке?
Наиболее частой причиной хеликобактернегативной язвенной болезни является прием НПВС.
Можно ли выделить факторы риска, которые позволяют предсказать появление язв и эрозий улиц, принимающих НПВС?
Да, к таким факторам относят: язвенную болезнь в анамнезе, возраст старше 60 лет, одновременный прием нескольких НПВС или прием НПВС и аспирина, тяжелые интеркуррентные заболевания, инфекцию H. pylort, появление диспепсии при предыдущем приеме НПВС или аспирина.
Следует ли проводить профилактику язв и эрозий лицам, получающим НПВС?
Да, полагают, что если имеется сочетание двух или более факторов риска, то такая профилактика показана.
Какие препараты применяются для профилактики НПВС-гастропатии?
В разные периоды времени применялись блокаторы H2-рецепторов гистамина и синтетические аналоги простагландины Е1. Контролируемыми исследованиями было показано, что ИПН превосходят те и другие, и при этом лечение ими сопровождается меньшим числом побочных действий нежели лечение аналогом простагландина Е1.
Рис. 4. Частота заживления язв желудка при использовании ззомепразола в дозе 20 мг/сут или 40 мг/сут по сравнению с ранитидином на фоне продолжающегося приема НПВС
Если у пациента возникла язва в луковице двенадцатиперстной кишки, а ему нужно продолжать прием НПВС по поводу основного заболевания?
В данном случае пациент может продолжить прием НПВС, если он будет принимать ИПН. Язва у него заживет в течение 4-6 нед, а затем он обязательно должен будет получать ИПН в режиме поддерживающей терапии непрерывно. Практика показывает, что если у больного на фоне приема НПВС ранее возникала язва, то она, как правило, возникнет и при повторном приеме НПВС, и риск развития осложнений у таких пациентов (кровотечения или перфорации) очень велик в отсутствие профилактической терапии ИПН.
Рис. 5. Результаты профилактики язв двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих селективные или неселективные НПВП, ззомепразолом в дозе 40 мг/сут или 20 мг/сут в сравнении с плацебо в течение 6 мес.
Какие ИПН наиболее эффективны при НПВС-гастропатиях?
Очевидно, что лечебный эффект ИПН при НПВС-гастропатиях обусловлен их антисекреторным действием, поэтому естественно, что любой ИПН окажет лечебное воздействие на пациента в данной ситуации. Тем не менее, если исходить из принципов доказательной медицины, то большинство хорошо спланированных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований было проведено с омепразолом и эзомепразолом. Последний был изучен как в исследованиях по заживлению язв на фоне продолжающегося приема НПВС [5], так и для профилактики возникновения язв у лиц с множественными факторами риска [15], а также для профилактики и лечения диспепсии на фоне приема НПВС [6]. Оказалось, что эзомепразол в дозе 20 мг/сут достоверно и значительно превосходил ранитидин по скорости заживления и плацебо - по эффективности предупреждения возникновения язв на фоне приема как селективных, так и неселективных НПВС (см. рис. 4 и 5). Эта же доза препарата эффективно предупреждала появление симптомов диспепсии на фоне приема НПВС.
Литература
1. Исаков В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии. М.: ИКЦ "Академкнига "; 2001. 2. Castell DO, Kabrilas PJ, Richter JЕ, et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lansoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2002; 97(3): 575-83. 3. Dent J. Review article: pharmacology of еsоmеprаzоlе and comparisons with omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2003;17 Suppl 1:5-9. 4. Diav-Citrin О, Аrnon J, Shechtman S, et al. Тhе safety of proton рump inhibitors in pregnancy: а multicentre prospective controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(3): 269-75 5. Goldstein JL, Johanson JP, Suchower LJ, Brown KA. Healing of gastric ulcers with esomeprazole versus ranitidine in patients who continued to receive NSAID therapy: а randomized trial. Am J Gastroenterol 2005; 100(12): 2650-7. 6. Hawkey C, Talley NJ, Yeomans ND et al. Improvements with Esomeprazole in Patients with Upper Gastrointestinal Symptoms Taking Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs, Including Selective СОХ-2 Inhibitors. Аm J Gastroenterol 2005; 100(5): 1028-1036. 7. Labenz J, Armstrong D, Lauritsen K, et al. Esomeprazole 20 mg vs. pantoprazole 20 mg fo maintenance therapy of healed erosive oesophagitist results from the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(9): 803-11. 8. Labenz J, Armstrong D, Lauritsen К et al. А randomized comparative study of еsоmеprazole mg versus pаntоprazole 40 mg fоr healing erosive oesophagitist the EXPO study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6): 739-46. 9. Lauritsen K, Deviere J, Bigard MA, et al. Esomeprazole 20 mg and lansoprazole 15 mg in maintaining healed reflux oesophagitis: Metropole study results. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17 Suppl 1:24; discussion 25-7. 10. Mearin F, Ponce J. Potent acid inhibition: summary of the evidence and clinical application. Drugs 2005; 65 Suppl 1:113-26. 11. Miner P, Jr., Katz PO, Chen Y, Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study. Am J Gastroenterol 2003; 98(12): 2616-20. 12. Nikfar S, Abdollahi M, Moretti ME, et al. Use of proton pump inhibitors during pregnancy and rates of major malformations: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2002; 47(7): 1526-9. 13. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001; 96(3): 656-65. 14. Rohss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastrtc acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg and rabeprazole 20 mg in patients with gastrooesophageal reflux symptoms. Eur J Clm Pharmacol 2004; 160(8): 531-9. 15. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, et al. Prevention of Ulcers by Esomeprazole in At-Risk Patients Using Non-Selective NSAIDs and COX-2 Inhibitors. Am J Gastroenterol 2006.