Создание искусственных органов обусловлено также тем, что трансплантация не сможет полностью решить проблему замены нефункционирующих жизненно важных органов человека, т. к. количество пригодных для пересадки донорских органов намного меньше числа больных, нуждающихся в этой операции. Искусственные органы не полностью заменяют функцию естественного органа, особенно когда он обладает рядом сложных функций, как, например, печень, сердце. Чаще искусственные органы заменяют не весь орган, а наиболее важную его часть (например, искусственные клапаны сердца, предназначенные для обеспечения однонаправленного тока крови, электрокардиостимуляторы, применяемые при нарушении проводящей системы сердца).
Искусственные органы можно разделить на:
- не имплантируемые в организм
- частично имплантируемые
- полностью имплантируемые.
Примером не имплантируемого искусственного органа является искусственная почка.
Примером частично имплантируемого искусственного органа может служить искусственное сердце с внешним приводом. В этой системе сам насос для перекачивания крови размещается внутри грудной полости, как правило, в пределах перикарда; системой шлангов насос связан с приводом, чаще всего пневматическим, и управляющим комплексом приборов.
Полностью имплантируемым искусственным органом является такое устройство, все компоненты которого размещены внутри организма. Примером этого являются электрокардиостимуляторы и искусственное сердце такой конструкции, где все узлы (насосы для крови, привод, система управления им, источник энергопитания) имплантируются внутрь организма.
По времени функционирования искусственные органы можно разделить на аппараты, поддерживающие жизнедеятельность организма только при непрерывной их работе (напр., искусственное сердце), и аппараты, обеспечивающие жизнедеятельность организма при их прерывистом (дискретном) подключении (напр., искусственная почка).
В проблеме создания искусственных органов большое значение имеет выбор материалов, из которых изготавливаются узлы аппаратов, непосредственно контактирующие с тканями и жидкими средами организма. Все эти материалы должны быть биологически инертными, т. е. не вызывающими воспалительной реакции окружающих тканей, не выделяющими со своей поверхности токсических химических веществ и т. д.
Рассмотрим более подробно гемодиализ – вид заместительной почечной терапии с использованием аппарата искусственная почка.
Идея диализа появилась в середине ХIХ века. В 1912г. Аббель в США сконструировал и использовал в эксперименте искусственную почку, но пригодный для широкого клинического применения аппарат создал лишь в 1943г. В Голландии В. Кольф после появления гепарина (1928) и изобретения целлофана (1938). В последние десятилетия был достигнут значительный прогресс в технологии диализа, но требуется дальнейшее усовершенствование для повышения его реабилитирующего потенциала.
На сегодняшний день, гемодиализ позволяет сохранить жизнь пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности и обеспечивает приемлиемое ее качество.
Показания для начала гемодиализного лечения:
- CКФ 15 мл\мин + наличие одного или более признаков из перечисленных: симптомы уремии, гипергидратация, не контролируемая артериальная гипертензия, нарушения нутриционнго статуса). Даже при отсутствии перечисленных признаков – до снижения CКФ до 8-10 мл\мин.
- у пациентов высокого риска (сахарный диабет) – более раннее начало гемодиализного лечения
Стандартная программа гемодиализа:
- три раза в неделю по 4 часа пожизненно
Сосудистый доступ:
Сохранность вен, с целью раннего планирования сосудистого доступа, должно быть важной частью додиализного наблюдения при любом хроническом заболевании почек независимо от выбора заместительной почечной терапии.
Каждый пациент с хронической почечной недостаточностью, лечение которого планируется с помощью гемодиализа, должен начинать это лечение уже с функционирующим сосудистым доступом. Поэтому, при снижении CКФ ниже 30 мл\мин пациент должен быть направлен для формирования сосудистого доступа!
Виды сосудистого доступа для подключения аппарата искусственная почка:
- постоянный сосудистый доступ (нативная артерио-венозная фистула (по возможности формируется в дистальном отделе предплечья), сосудистый протез)
- Артерио-венозной фистуле отдается преимущество по сравнению с протезом, а протезу – по сравнению с катетером.
- пункция артерио-венозной фисутлы должна выполнятся только после ее адекватного созревания
- центральный венозный катетер (катетеризация правой внутренней яремной вены,подключичной вены по Сельдингеру двухходовым венозным катетером для гемодиализа – для проведения ургентного сеанса гемодиализа, начала гемодиализного лечения по жизненным показаниям.) Опасность присоединения инфекции!
Профилактика тромбообразования во время процедуры:
- для профилактики тромбоза экстракорпоральной системы во время гемодиализа обязательным является использование антикоагулянтов\антитромботических средств (нефракционированный гепарин в низких дозах, низкомолекулярный гепарин)
Профилактика и лечение гепатитов В и С у гемодиализных пациентов:
- скрининг маркеров HBV и HСV перед началом лечения и каждые 3-6 месяцев
- разделение потоков больных
- универсальные методы, направление на предупреждение распространения инфекций
- плановая и экстренная иммунизация против HBV
Оценка факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений:
- до начала лечения, затем каждые 6 месяцев
- согласно стандартам лечения тХПН
Мониторинг и коррекция нарушений липидного обмена
Оценка нарушений фосфорно-кальциевого обмена:
- определение уровня сывороточного кальция, фосфора, паратиреоидного гормона
- назначение кальцитриола, препаратов Са
Коррекция ренальной анемии у пациентов на гемодиализе:
- целевой уровень Нв\Нt = 11-12г\дл (33-36%)
-оценка уровня ферритина в сыворотке крови, при необходимости – назначение препаратов железа в\в, в\м
- назначение препаратов эритропоэтина в\в, п\к, подбор дозы
Еще одним видом заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ.
Перитонеальный диализ – это метод очистки крови от продуктов жизнедеятельности организма с одновременным восстановлением гомеостаза при помощи фильтрации необходимых веществ через брюшину.
Этот метод основывается на способности брюшины, как полупроницаемой оболочки, пропускать через себя токсины. При проведении этой процедуры диализат (специальный раствор из солей, глюкозы) находится в брюшной полости. Туда через брюшину попадают токсические вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности. Через несколько часов это раствор заменяется на новый. Выполняется 4-5 заливок в сутки по 2литра раствора.
Более приемлемым считается перитонеальный диализ, а не гемодиализ в случаях:
- нарушений в системе гемостаза, когда нельзя вводить антикоагулянты;
- невозможности создания адекватного и длительного сосудистого доступа;
Для проведения процедуры требутся установка катетера Тенкхоффа для перитонеального диализа.
Противопоказания для использования перитонеального диализа:
- спаечная болезнь, увеличение и травмы органов брюшной полости;
· крайняя степень истощения;
· выраженная сердечная недостаточность;
· инфекционные заболевания кожных покровов передней брюшной стенки;
· психические нарушения;
· присутствие дренажей в брюшной полости (колостома, к примеру).
В зависимости от графика проведения процедуры этот интракорпоральный метод очистки крови подразделяют:
· постоянный амбулаторный;
· постоянный циклический;
· непрерывный интермиттирующий.
Методика проведения:
Для проведения этой процедуры необходимы катетер, диализирующий раствор, соединительная трубка (магистраль) и в некоторых случаях специальный аппарат.
Катетер изготавливается из синтетических материалов, которые обладают гипоаллергенными свойствами и не провоцируют воспаление. Катетер устанавливается через брюшную стенку в полость малого таза. Через него попеременно вводится и выводится раствор. Катетер должен плотно соприкасаться с тканями, быть устойчивым, чтобы не допускать просачивания раствора.
Диализирующий раствор содержит соли, глюкозу и по составу он близок к плазме крови. При необходимости можно вносить коррективы в состав с учетом особенностей течения заболевания. Самая простая система этого метода очистки крови – это контейнер с диализатом и соединительная трубка. Более сложная, но надежная система – это применение аппаратной системы. В одном случае аппарат сам производит раствор и проводит процедуру очистки крови, а в другом применяют готовые растворы.
Схема проведения процедуры выглядит так: из стерильной емкости достают пустой пакет, куда будет выходить использованная жидкость, и пакет с диализатом. Пакет с диализатом вешают на штатив, пустой пакет кладут на пол. Трубки от этих пакетов обрабатывают антисептиком и соединяют с катетером. Сливается отработанный раствор из брюшной полости в пустой пакет и эта часть магистрали пережимается. Затем вливается новый раствор и опять часть трубки пережимается. После того как закончилось сливание и вливание жидкости катетер закрывают стерильным колпачком.
Искусственное сердце. Искусственное сердце - это бионический имплантант, заменяющий полностью сердце, либо его часть, либо дополняющий сердце, который способен поддерживать нормальное кровообращение в естественных условиях жизни.
В настоящее время под искусственным сердцем понимается две группы технических устройств.
· К первой относятся гемооксигенаторы (аппараты искусственного кровообращения). Они состоят из артериального насоса, перекачивающего кровь, и блока оксигенатора, который насыщает кровь кислородом. Данное оборудование активно используется в кардиохирургии, при проведении операций на сердце.
· Ко второй относятся кардиопротезы, то есть технические устройства, имплантируемые в организм человека, призванные заменить сердечную мышцу и повысить качество жизни больного. Следует отметить, что в настоящее время данные устройства являются лишь экспериментальным
В настоящее время такие протезы рассматриваются как временная мера, позволяющая пациенту с тяжелой сердечной патологией дожить до момента пересадки сердца, максимальное время ожидания – около 2 лет.
Искусственная печень. В результате временной поддержки нарушенной функции органа появляется возможность его восстановления с последующей в некоторых случаях полной реабилитацией пациента.
Одним из сложнейших экстракорпоральных методов замещения функции печени в настоящий момент является разработанная в Германии технология замещения функции печени под названием «MARSâ- искусственная печень», которая успешно уже в течение 17-ти лет применяется в ведущих клиниках Германии, Европы и США.
Интересно, что техническое решение создание столь эффективной технологии лежит недалеко от технологии проведения традиционного гемодиализа, которая уже давно укоренилась как метод для лечения почечной недостаточности.
Однако, в случае применения MARS диализатом служит раствор 20 % донорского человеческого альбумина, который, проходя через специальную MARS мембрану, способен удалять из крови пациента альбумин связанные водонерастворимые токсины, накапливающиеся при печеночной недостаточности и являющиеся основным звеном в цепи патогенеза эндогенной интоксикации.
Очевидно, что MARS замещает детоксикационную функцию печени. Возникает вопрос о необходимости замещения других функций печени, кроме детоксикационной.
Следует подчеркнуть, что сегодня только MARS терапия способна лечить крайне тяжелый, ранее некурабельный контингент больных, давая им шанс выжить в результате восстановления функции собственной печени или проведении операции трансплантации, в последнем случае рассматривая альбуминовый диализ как «мост» к этой операции.
К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.
*
Любой пациент, находящийся в коме, обусловленной донор необратимым поражением головного мозга с перспективой развития смерти мозга, предшествующей терминальной стадии циркуляторной недостаточности, должен рассматриваться как потенциальный донор, не зависимо от возраста.
Врач, занимающийся лечением потенциального донора, обязан сообщить об этом сотрудникам бригады забора донорских органов с целью организации дальнейшего ведения донора и контактов с его семьей.
Абсолютным противопоказанием для органной донации является риск передачи заболеваний реципиенту, включая злокачественные метастазирующие онкологические заболевания, ВИЧ, активный гепатит, туберкулез, некурабельный сепсис. Органными донорами не могут быть лица из группы риска по ВИЧ инфекции.
Относительными противопоказаниями для органного донорства могут быть снижение функции почек до субоптимального уровня или наличие других факторов риска.
Задачей бригады забора донорских органов является максимально эффективная работа с потенциальными донорами, направленная на увеличение числа изъятых почек при минимальном риске их плохой функции и низкой выживаемости.
При оценке потенциального донора необходимо учитывать клиренс креатинина, возраст и наличие сосудистых заболеваний. Клиренс креатинина более 60 мл/мин расценивается как приемлемый, 50-60 мл/мин как пограничный и менее 50 мл/ мин как неприемлемый при пересадке одной почки. При неприемлемом уровне креатинина может быть рекомендована трансплантация двух почек. Возраст старше 70 лет, длительный анамнез артериальной гипертензии, тяжелые сосудистые заболевания, длительный диабет или протеинурия, а также выраженный гломерулосклероз по данным биопсии являются дополнительными факторами риска, которые должны учитываться в каждом конкретном случае.
При трансплантации субоптимальных почечных трансплантатаов или при пересадке двух почек необходимо получить на это информированное согласие потенциального реципиента.
Критерием смерти человека является смерть его мозга. Диагностика смерти мозга и диагностика смерти на основании смерти мозга регулируется состветствующими приказами. Сотрудники медицинских учреждений, являющихся базами забора донорских органов, обязаны знать и выполнять эти приказы.
За любым пациентом, находящимся в коме, обусловленной развитием смерти мозга, необходимо вести тщательное наблюдение и уход, до тех пор пока не будет получено согласие на органное донорство и не будет выполнено изъятие органов.
Ведение потенциального донора осуществляется на основе общепринятых принципов интенсивной терапии, дополняемых специальными мероприятиями, направленными на сохранение функций будущих органных трансплантатов.
Основной целью при ведении донора является поддержание центрального венозного давления на уровне 10 см водного столба, систолического артериального давления на уровне 100 мм рт ст и диуреза на уровне 100 мл/час.
Доноры с небьющимся сердцем могут рассматриваться как возможный источник донорских почек, несмотря на уменьшение выживаемости трансплантата и более высокий уровень сывороточного креатинина у реципиентов в сравнении теми, кому выполнена пересадка почки от классического трупного донора.
Молодые доноры, умершие от травмы, являются наиболее безопасными в плане возможных осложнений после трансплантации почки от донора с небьющимся сердцем.
Использование почек от живых родственных доноров не только рекомендуется, но и должно всячески поддерживаться в связи с наилучшими результатами этих трансплантаций в сравнении с пересадкой от трупных доноров.
Перед отбором кандидата на живое родственное донорство необходимо собрать как можно больше информации о доноре и выполнить его тщательное медицинское обследование.
После выполнения необходимых исследований у потенциального живого родственного донора почки необходимо получить юридически оформленное согласие на планируемую операцию.
Особое внимание необходимо обратить на исключение заболеваний, являющихся противопоказанием к органному донорству.
Исключаются какие бы то ни было коммерческие взаимоотношения связанные с живым родственным донорством.
Необходимо предпринять меры для того, чтобы в послеоперационном периоде живой родственный донор проходил регулярные обследования с целью профилактики поздних осложнений.
При различии функциональных возможностей почек у живого родственного донора должна быть оставлена почка, которая функционирует лучше.
При подборе пар донор-реципиент в первую очередь необходимо избегать несовместимости по группе крови (АВО).
При пересадке трупной почки донор и реципиент должны иметь идентичные группы крови. Это позволяет избежать накопления в листе ожидания кандидатов на трансплантацию почки с О(І) группой крови и уменьшить риск гемолитической болезни.
При трансплантации почки от живого родственного донора группа крови донора должна быть совместимой (но не обязательно идентичной) с группой крови реципиента.
В крайне редких случаях для трансплантации может быть взята почка от донора не совместимого по группе крови с реципиентом, но совместимая по другим параметрам и при соблюдении в последующем специального протокола по снижению риска сверхострого отторжения.
При подборе пар донор-реципиент приоритет должен в первую очередь отдаваться парам с наименьшим количеством HLA-A, -В, -DR мисматчей. Почки от трупных доноров должны распределяться в первую очередь с учетом числа HLA-A, -В, -DR мисматчей и лишь затем с учетом других существенных факторов риска, включая возраст и длительность ожидания транплантации.
При трансплантации почки от живого родственного донора совместимость по HLA антигенам важна, но в меньшей степени, чем при посмертном донорстве. Лишь при наличии нескольких живых родственных доноров равноценным по другим клиническим критериям предпочтение должно отдаваться донору имеющиму наименьшее количество мисматчей с кандидатом на трансплантацию почки.
В связи с большим полиморфизмом антигенов гистосовместимости у большинства пар донор-реципиент трансплантация почки выполняется лишь при их частичном совпадении. Поэтому необходимо учитывать сравнительную значимость мисматчей по различным HLA сублокусам. Приоритетным является сведение к минимуму числа HLA-DR мисматчей. Следующими по значимости являются мисматчи по HLA-В антигенам и затем по HLA-А антигенам.
При повторных трансплантациях почек, в случаях, когда предыдущий трансплантат прекратил свою функцию в течение одного года после трансплантации, имеет место повышение риска утраты вновь пересаживаемой почки. Особое внимание должно быть уделено HLA специфичностям, к которым у реципиента есть антитела. Повторные HLA-DR мисматчи должны быть исключены во всех случаях. Однако HLA-В и HLA-А мисматчи могут повторяться, потому, что как правило, у реципиента при этом не развивается выраженный иммунный ответ и кросс матч может быть отрицательным.
Крос–матч с антителами должен выполняться во всех случаях непосредственно перед трансплантацией почки для определения лимфоцитотоксических антител. Сыворотка реципиента должна быть тестирована в отношении мононуклеарных клеток донора, выделенных из крови, селезенки или лимфатического узла. Необходимо использовать все образцы сыворотки реципиента, в которых находили антитела к мононуклеарным клеткам.
Определение кросс-матча с использованием техники проточной цитометрии может использоваться для подтверждения комплемент зависимой лимфоцитотоксичности. Однако положительному проточно цитометрическому кросс-матчу при отсутствии положительного лимфоцитотоксического крос-матча окончательная оценка не дана.
Положительный лимфоцитотоксический кросс-матч тест с сывороткой взятой у трансплантационного кандидата в день исследования, является противопоказанием для трансплантации. Однако, если положительный кросс-матч обусловлен наличием IgM антител против аутоантигенов или антигенов не относящихся к HLA, то результатом такого положительного кросс-матча можно пренебречь и выполнить трансплантацию почки.
Положительный комплемент зависимый лимфоцитотоксический кросс-матч с сывороткой, взятой у трансплантационного кандидата на предыдущих этапах, при отрицательном комплемент зависимом лимфоцитотоксическом кросс-матче с сывороткой, взятой у трансплантационного кандидата в день исследования, рассматривается как противопоказание к повторной трансплантации почки или к пересадке у пациентов с высоким уровнем панель реактивных антител (более 40%). Однако, если положительный кросс-матч с раннее взятой сывороткой трансплантационного кандидата обусловлен наличием IgM антител против аутоантигенов или антигенов не относящихся к HLA, то результатом такого кросс-матча можно пренебречь и выполнить трансплантацию почки.