Материал: transplantologia

Тема 4 Технические аспекты трансплантации органов

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

*

Трансплантация почки в сравнении с диализом  позволяет с наилучшими результатами и наименьшими затратами реабилитировать наибольшее количество пациентов. Технические осложнения трансплантации требующие хирургической коррекции чаще возникают в раннем периоде после пересадки и устраняются в трансплантационном центре. При выполнении операций реципиентам почечных трансплантатов по поводу  сопутствующих заболеваний специалисты хирургического профиля должны учитывать анатомические особенности расположения почечного трансплантата с целью избежать его травмы. Необходимо также принимать в учет проводимую реципиенту иммуносупрессию и профилактически назначать антибиотики даже в случае выполнения «чистых» операций. Знание технических особенностей и эффективности  трансплантационных вмешательств должно стать основанием для участия специалистов в формировании положительного общественного мнения о трансплантационной хирургии.

Все трансплантаты (органы, ткани) можно подразделять в зависимости от места, в которое они будут помещены и от генетической близости донора и реципиента:

-При ортотопической трансплантации орган перемещается в топографически обычную для него область тела реципиента (это обязательно для печени и сердца).

-При гетеротопическойтрансплантации пересадку органа осуществляют в нехарактерную для него анатомическую область (например, почку помещают забрюшинно в подвздошную ямку, а поджелудочную железу или в подвздошную ямку, или в нижний отдел брюшной полости).

-Аутотрансплантацией называют пересадку собственного органа или тканей пациента ему же самому.

-Аллотрансплантация (гомотрансплантация) – трансплантация между представителями одного вида (наиболее часто применяется в клинической практике).

-Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – трансплантация между особями разных видов.

Трансплантация сердца

Первые попытки трансплантации сердца относятся к началу ХХ века, в 1905 г. А.Каррель выполнил трансплантацию сердца в эксперименте. Большой вклад в разработку техники трансплантации сердца внес советский хирург В.П.Демихов в 1946 г., он выполнил в эксперименте трансплантацию сердца, сердечно-легочного комплекса. В последующем В.П.Демихов разработал детально технику трансплантации сердца, его учеником был К.Бернард, который 3 декабря 1967 г. впервые выполнил успешную трансплантацию сердца в клинике. Это событие открыло эру трансплантации сердца. В настоящее время в мире выполняются тысячи трансплантаций сердца, сердечно-легочного комплекса. В Советском Союзе первая попытка трансплантации сердца выполнена А.А.Вишневским (1968 г.), первые успешные трансплантации сердца сделаны В.И.Шумаковым (1986 г.).

Клинические критерии для помещения больного в лист ожидания на трансплантацию сердца: необратимое хроническое заболевание сердца в конечной стадии (ИБС, дилятационная кардиомиопатия); возраст больного менее 60 (65) лет; прогноз годичной выживаемости без трансплантации менее 75%; класс III-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; согласие больного на такой вид лечения; эмоциональная стабильность и поддержка семьи.

Противопоказания  к ортотопической трансплантации сердца можно свести сегодня к следующим: возраст более 65 лет;, значительное нарушение функции внутренних органов: креатинин>250 или клиренс креатинина< 50 мл /мин; билирубин >2,5 норм, повышение АЛТ/АСТ свыше двух норм; хроническое обструктивное заболевание легких; выраженные нарушения свертываемости крови, сахарный диабет; выраженное поражение периферических артерий; некупируемая артериальная гипертония; злокачественное новообразование; ВИЧ-инфицированность; легочная гипертония; инфарктная пневмония давностью до 6 нед.; острая инфекция; ожирение (свыше 130% должной массы тела);зависимость от наркотиков, алкоголя и курения (!) - даже если от них отказались менее 6 мес. назад; нестабильность психологического статуса.

Операция у донора

После констатации смерти мозга и получения согласия на забор органов, выполняется стерно-лапаротомия, вскрывается полость перикарда, нижняя и верхняя полые вены берутся на держалки, выделяется и берется на держалки восходящая аорта. Пунктируется восходящая аорта и к игле подсоединяется система для введения консервирующего раствора (кустодиол). Пережимаются нижняя и верхняя полая вена, после нескольких сокращений сердца пережимается восходящая аорта и под давлением 60-70 мм. рт.ст. прокачивается 2 л кустодиола. Сердце обкладывается льдом, нижняя полая вена пересекается для оттока кустодиола. По окончании консервации пересекаются верхняя полая вена, аорта, легочная артерия, левое предсердие по уровню впадения легочных вен. Сердце помещается в контейнер со льдом. 

Операция у реципиента – начинается с момента получения информации о заборе донорского сердца, проводится в условиях искусственного кровообращения. Поскольку сердце пересаживается в ортотопическую позицию, собственное сердце реципиента удаляется. Во время трансплантации выполняют поочередно анастомоз левого и правого предсердий, легочной артерии и аорты. Реперфузия сердца должна быть выполнена в сроки не более 6 часов с момента забора органа. В первые часы и сутки может отсутствовать синусовый ритм, в связи с чем используется искусственная стимуляция с помощью многоканального кардиостимулятора, поэтому до окончания искусственного кровообращения подшивают электроды кардиостимулятора. Осложнениями раннего послеоперационного периода являются: дисфункция сердечного аллотрансплантата, инфекция и острое отторжение. В отдаленном послеоперационном периоде возможно хроническое отторжение и поражение коронарных артерий атеросклерозом.

Трансплантация легких (lTr)

Около 20 лет назад впервые выполнена успешная трансплантация легкого в клинике.

В настоящее время LTr наиболее часто выполняют при терминальных стадиях хронической обструктивной болезни; эмфиземе; идиопатическом фиброзирующем альвеолите; муковисцидозе; первичной легочной гипертензии (ПЛГ), синдроме Эйзенменгера 

К абсолютным противопоказаниям относятся: хроническая недостаточность других органов, включая почечную; печеночную с коагулопатией или портальной гипертонией; левожелудочковую недостаточность; обширное поражение коронарных артерий; злокачественное новообразование; активный внелегочный инфекционный процесс; курение (отказ от курения менее чем 3 мес. назад); ожирение - масса более 130% должного, низкий реабилитационный потенциал; неадекватное поведение и плохое сотрудничество с медицинским персоналом.

Оптимальный возраст для трансплантации комплекса «сердце-легкие» - 50 лет, двусторонней LTr - 55, односторонней LTr - 65.

 ЛЕГОЧНОЕ ДОНОРСТВО

Ситуация с донорскими легкими отличается от донорских проблем с другими органами. Во-первых, ожидание легочного трансплантата более длительное и с более высокой смертностью в «листе ожидания», чем при пересадке сердца и печени. Во-вторых, легкие наиболее повреждаемый орган у доноров со смертью головного мозга. Они чувствительны к гипергидратации, при черепно-мозговой травме имеется возможность аспирации желудочного содержимого с развитием воспаления при проведении реанимации, ИВЛ. В-третьих, легкие исходно инфицированы, поскольку они постоянно контактируют с внешней средой. Даже не очень длительная ИВЛ может приводить к развитию трахеобронхита и пневмонии, что делает орган непригодным. В-четвертых, легкие плохо переносят ишемию и консервацию. Допустимое время консервации 6-8 ч. Эти и некоторые другие аспекты обусловливают то, что легкие могут быть использованы лишь от 20% доноров со смертью головного мозга, у которых забирают другие органы для трансплантации. Формально требования к донору следующие: возраст менее 65 лет, отсутствие данных о легочных заболеваниях, нормальная рентгенограмма грудной клетки, хорошее расправление легкого, адекватная оксигенация, удовлетворительная бронхоскопическая картина, соответствие размера трансплантата объему грудной клетки реципиента

Этапы забора легкого:

Cрединная стернотомия, вскрытие обеих плевральных полостей; разделение аорты и легочного ствола; системное введение гепарина в дозе 3 мг/кг, что составляет приблизительно 20-25 тыс.ед.; подготовка системы перфузии, растворов, ледяной крошки (ice-slush); катетеризация восходящей аорты и легочного ствола; системно вводится простагландин Е (Alprostadil или Eproprostendol, PGE1) -1 ампула;перевязка и пересечение верхней полой вены; перевязка нижней полой вены; отсечение ушка левого предсердия;зажим на восходящую аорту;синхронная перфузия через все катетеры консервирующего раствора;местное охлаждение;удаление легкого после отсечения элементов его корня (легочная артерия отсекается по ее бифуркации, легочные вены - с оставлением вокруг них небольшого участка предсердия, бронх ушивают сшивающим аппаратом и отсекают) и удаление сердца.

Во избежание развития гидростатического отека трансплантата давление раствора при перфузии консервирующего раствора не должно превышать 10-15 мм рт.ст., температура, при которой выполняется перфузия +4 - С°. Перфузия через легочную артерию позволяет достаточно хорошо промыть легочную паренхиму.

Важным моментом в трансплантации легкого является реперфузия трансплантата. В течение 10 мин давление в легочной артерии должно быть минимальным, что обеспечивает защиту эндотелия, поврежденного при консервации. При заборе долей легкого от живых доноров перфузию и консервацию выполняют in vitro во избежание попадания консервирующего раствора в системное кровеносное русло донора.

 ВЫБОР ВАРИАНТА ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Существует четыре варианта трансплантации легких: односторонняя, двусторонняя, комплекс «сердце-легкие», пересадка долей легких от живых доноров.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Односторонняя трансплантация легкого. Стандартным доступом для SLTr является заднебоковая торакотомия. Легкое выделяют, мобилизуют его корень, проводят пробы с отключением оперируемого легкого от ИВЛ. После удаления собственного легкого в условиях сохраняющейся гипотермии выполняют три анастомоза реципиента с донорским легким. Последовательность выбирается спереди-назад и соответствует - бронх, артерия, венозное соустье реципиента с манжеткой предсердия трансплантата. Венозный анастомоз выполняют соединением венозного соустья реципиента с участком предсердия вокруг вен трансплантата.

Трансплантация доли легкого от живых доноров При лобэктомии у доноров обеспечивают максимальную длину сосудов и бронха. Для этого их отсекают по бифуркации вышележащего долевого бронха или артерии. Нижнюю легочную вену отсекают тотчас по левому предсердию. Имплантацию доли в позицию удаленного легкого выполняют на той же стороне. Анастомозы накладывают с учетом различного диаметра структур корня легкого реципиента и трансплантата. (рис. 7). Искусственное кровообращение требуется от момента выполнения пневмонэктомий до реперфузии долей и восстановления ИВЛ.

Трансплантация почки

 История трансплантации почки начинается с начала 20 века, когда в 1902 году Алекс Каррель разработал методику сосудистого шва и в 1904 году совместно с Ульдманом выполнил первую трансплантацию почки в эксперименте на животном. В 1933 году Ю.Ю. Вороной впервые в мире выполнил операцию трансплантации почки от донора-трупа при острой почечной недостаточности у больной с отравлением сулемой. Большой вклад в развитие экспериментальной трансплантологии внёс В.П. Демихов, который разработал методики трансплантации почки, сердца, комплекса сердце-лёгкие в эксперименте на животных. В 1954 году Мюрей и Мэррил впервые выполнили успешную трансплантацию почки при хронической почечной недостаточности (донор и реципиент являлись однояйцевыми близнецами, и не требовалось никакой иммуносупрессивной терапии). В 1982 году фирмой Сандос в клиническую практику был внедрён первый иммуносупрессивный препарат – сандиммун, применение которого существенно улучшило результаты трансплантации почки. В СССР первая успешная трансплантация почки от живого донора выполнена в 1965 году в московском научном центре хирургии под руководством академика Б.В. Петровского.

Операция у реципиента: почечный аллотрансплантат помещается в гетеротопическую позицию - правую или левую подвздошную ямку реципиента, забрюшинно. Сосуды трансплантата (почечная артерия и почечная вена) поочередно анастомозируются с подвздошными сосудами, чаще по типу «конец в бок». Этап наложения сосудистых анастомозов называют периодом вторичной тепловой ишемии. Методику трансплантации почки разработал Дюбуа в 1951 году. После наложения сосудистых анастомозов начинают реперфузию трансплантата. В случае удовлетворительной реваскуляризации трансплантата накладывают анастомоз между мочеточником трансплантата и мочевым пузырем (неоуретероцистоанастомоз). 

Функция почечного трансплантата: в том случае, если ишемическое повреждение почечного трансплантата незначительное - функция пересаженной почки восстанавливается непосредственно после ее реваскуляризации. Это проявляется началом мочевыделения и постепенным (на протяжении 2-3 недель) самостоятельным снижением шлаков крови. При таком варианте послеоперационного периода необходимость в проведении сеансов гемодиализа не возникает.

Иммуносупрессия при трансплантации органов

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

*

Профилактическая иммуносупрессия с использованием антител может назначаться реципиентам почечных аллотрансплантатов для снижения числа и тяжести кризов острого отторжения в течение первых 3-6 месяцев после трансплантации почки. Однако преимущество использования антител не должно нивелироваться чрезмерной иммуносупрессией с увеличением риска развития оппортунистических вирусных инфекций и посттрансплантационых лимфопролиферативных заболеваний.

Классическая индукционная терапия с поликлональными (АЛГ, АТГ) или моноклональными (ОКТ-3) антителами, назначаемая в периоперационном периоде в течение ограниченного времени (1-3 недели) существенно не улучшает выживаемость почечного трансплантата в течение трех лет после операции в общем пуле трансплантационных реципиентов.

Классическая индукционная терапия с поликлональными (АЛГ, АТГ) или моноклональными (ОКТ-3) антителами, назначаемая в периоперационном периоде в течение ограниченного времени (1-3 недели) улучшает результаты трансплантации почки у реципиентов с отсроченной функцией трансплантата и реципиентов с низким или высоким уровнем HLA панель реактивных антител.

Эффективность классической индукционной терапии является одинаковой, как при использовании поликлональных (АЛГ, АТГ), так и при использовании моноклональных (ОКТ-3) антител.

В настоящее время наиболее безопасным и эффективным на этапе иммуносупрессивной индукционной терапии является применение гуманизированных или химерных моноклональных антител (даклизумаба или базиликсимаба) к рецептору интерлейкина-2.

Ежедневное использование поддерживающей иммуносупрессивной терапии является обязательным условием снижения частоты эпизодов острого отторжения в течение первых шести месяцев после трансплантации почки и  улучшения краткосрочной (1 год), среднесрочной (5 лет) и долгосрочной (более 10 лет) выживаемости трансплантата.

Поддерживающая иммуносупрессия может привести к чрезмерной иммуносупрессии, характеризующейся инфекционными осложнениями (главным образом, вирусными) и канцероматозом, которые увеличивают риск заболеваемости и летальности у трансплантационных реципиентов. Поэтому объем иммуносупрессвной терапия должен позволять соблюдение баланса между эффективностью иммуносупрессиии и отсутствием вреда для пациента.