Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания

колеблясь, дают звуковое явление, называемое везикулярным дыханием. Везикулярное дыхание более выражено на передней поверхности легких, особенно в подключичных областях, затем в подлопаточной области и в нижней половине подмышечной области.

Физиологические причины изменения везикулярного дыхания:

•у гиперстеников по сравнению с астениками интенсивность везикулярного дыхания слабее,

•у мужчин – слабее по сравнению с женщинами,

•у взрослых – слабее, чем у подростков; у детей везикулярное дыхание очень громкое. Оно носит название пуэрильного (рuег – мальчик)

исвязано с тем, что у детей довольно тонкая грудная клетка, более узкие бронхи, близко расположенные к поверхности, и более эластичные стенки альвеол.

Над различными участками грудной клетки везикулярное дыхание имеет различную интенсивность, так как легкие в различных частях имеют разный объем, а грудная стенка – неравномерную толщину. Над верхушками легких и в области их нижних краев количество легочной ткани небольшое, в связи с чем в этих местах везикулярное дыхание относительно слабое, оно хорошо слышно там, где много альвеолярной ткани – в подлопаточных областях и над нижнебоковыми поверхностями грудной клетки. Мышечный слой справа, как правило, развит лучше, чем слева, сзади – лучше, чем спереди. По этой причине везикулярное дыхание слева громче, чем справа, а спереди громче, чем сзади. Под ключицей, где грудная стенка относительно тонкая, везикулярное дыхание наиболее громкое.

Изменение везикулярного дыхания

Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания.

Ослабление может быть физиологическим и патологическим. Ослабление везикулярного дыхания характеризуется коротким вдохом, обычно не выслушиваемым выдохом.

Патологические пульмональные причины ослабления везикулярного дыхания.

1. Повышение воздушности легочной ткани (эмфизема легких), сопровождаемое уменьшением эластических свойств стенок легочных альвеол, которые находятся в состоянии постоянного инспираторного напряжения со значительно исчерпанным запасом амплитуды колебаний как на вдохе, так и на выдохе, что приводит к ослаблению везикулярно-

81

го дыхания, а также в связи с уменьшением количества функционирующих альвеол вследствие дегенеративных изменений.

2.Воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в начальной стадии). В этом случае эластические свойства стенок альвеол, также, уменьшены в силу их воспалительного отека, утолщения. Возникшая от этого ригидность альвеолярных стенок значительно снижает амплитуду их колебаний при дыхании.

3.Обтурационный ателектаз. В спавшийся участок легкого воздух не проникает, поэтому дыхание над местом ателектаза становится ослабленным или полностью отсутствует.

4.Сужение просвета бронха (бронхов): количество воздуха, воздействующего на стенки альвеол, уменьшается.

5.Плевральные шварты.

6.Жидкость в плевральной полости (вследствие отдаления легкого в глубину грудной клетки и увеличения расстояния от поверхности грудной клетки, а также плохой проводимости звука жидкостью, находящейся в плевральной полости).

7.Воздух в плевральной полости (закрытый пневмоторакс). Ослабление или усиление везикулярного дыхания следует рассматривать, как количественные его изменения, но существуют также и качественные изменения. К ним относятся такие разновидности везикулярного дыхания, как жесткое, саккадированное и дыхание с удлиненным выдохом.

При резком неравномерном сужении просвета мелких бронхов или бронхиол, наступающем вследствие воспалительного отека их слизистой, везикулярное дыхание особенно усиливается и хорошо слышно, как на вдохе, так и на выдохе. В целом оно приобретает грубый, жесткий характер, в связи с чем называется жестким дыханием. По аускультативным характеристикам жесткое дыхание отличается от усиленного везикулярного дыхания. Последнее, как и нормальное везикулярное дыхание, мягкое, ровное, но несколько усиленно.

Разновидностью везикулярного дыхания является прерывистое (саккадированное) дыхание. Это дыхание, происходящее в виде ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых короткими паузами. Если дыхание распространяется на все пространство легких, то причиной является неравномерное сокращение дыхательных мышц (мышечная дрожь на холоде и т.д.). В том случае, если такое дыхание выслушивается на определенном и строго ограниченном пространстве, то является результатом сужения мелких бронхов в данном участке легких, воспалительного процесса в них.

82

Побочные дыхательные шумы. К побочным дыхательным шумам относятся звуки, которые образуются в легких сверх дыхания (нормального или патологического) и выслушиваются наряду с ним. При наличии в легких побочного дыхательного шума выслушиваются одновременно два звука: основной дыхательный шум, т.е. тот или иной вид дыхания, и добавочный шум (хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум).

Хрипы – дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносном пространстве дыхательных путей легких при наличии в бронхах, легочных альвеолах или патологических полостях (каверны, бронхоэктазы и др.) жидкого содержимого, при нарушении бронхиальной проходимости (в результате спазма бронха, набухании его слизистой оболочки, обтурации опухолью), вследствие расправления спавшейся паренхимы легкого в зоне ее структурных изменений или сдавления.

По механизму образования и характеру звука хрипы подразделяют на сухие и влажные.

Механизм возникновения сухих хрипов:

1)слизистый, вязкий секрет бронхов прочно пристает к их стенке и, особенно при набухающей, уже воспалительно-отечной слизистой, неравномерно суживает их просвет, прохождение тока воздуха при вдохе,

аособенно при выдохе, вызывает звуковые явления, которые можно расценить как стенотические шумы;

2)вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей текучести легко образует прочные нити, которые могут свободно перекидываться от одной стенки бронха к другой и, приходя в колебание от движений воздуха, дают начало различным звукам;

3)спазм мелких бронхов.

Сухие хрипы возникают только в бронхах и в тех случаях, когда их просвет суживается или когда в них имеется вязкий секрет.

Сухие хрипы могут выслушиваться во время и вдоха, и выдоха. Однако на вдохе они выслушиваются реже, поскольку в эту фазу дыхания просвет бронхов обычно увеличивается пропорционально расширению объема легких и условия для возникновения хрипов ухудшаются. По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут быть разнообразными, что зависит от степени сужения бронха и от его калибра. Громкость сухих хрипов зависит от глубины расположения пораженного бронха и от силы акта дыхания. Хрипы, которые образуются в крупных и средних

84

бронхах, по тембру низкие - гудящие жужжащие, в мелких бронхах и бронхиолах высокие - свистящие.

Диагностическое значение сухих хрипов заключается в том, что они являются характерным признаком сухого бронхита, а также резкого сужения бронхов. Для бронхиальной астмы в период приступа характерны распространенные обильные разнокалиберные (жужжащие и свистящие) сухие хрипы с различными музыкальными оттенками. Их часто можно выслушать на расстоянии – дистанционные хрипы. Если сухие хрипы стойко выслушиваются лишь на одном участке, они могут быть симптомом местного воспалительного очага в легком с уменьшением просвета бронхов (иногда при туберкулезе легких, очаговом пневмосклерозе, при опухоли бронха).

Влажные хрипы. Механизм образования обусловлен скоплением в дыхательных путях, либо в сообщающихся с ними патологических полостях, жидкости (экссудата, транссудата, бронхиального секрета, крови). В условиях функциональной деятельности легких воздух во время вдоха и выдоха при наличии в просвете бронхов жидкого содержимого проходит через него и на поверхности последнего образуются и тотчас лопаются более или менее крупные пузырьки: это явление дает отрывистый шум и носит название влажных хрипов. Влажные хрипы образуются преимущественно на вдохе, так как во время него скорость воздушного потока наиболее высокая.

Влажные хрипы по калибру подразделяются на мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Величина хрипов зависит от калибра (диаметра) бронхов или размеров патологической полости, в которой они образуются. Мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких и мельчайших бронхах при воспалении слизистой оболочки последних. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого, бронхиолите и в начальной фазе аускультативных проявлений отека легких. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра или в мелких полостях. Возникают они при бронхите, пневмонии с множественными мелкими абсцессами, при отеке легких. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах, в трахее и крупных патологических полостях. О полости предполагают в том случае, когда выявляется наличие крупнопузырчатых

85