Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания

Обязательные вопросы.

Вразделе «Жалобы»: время появления кашля, вероятная причина появления кашля, факторы, влияющие на интенсивность и характер кашля (поллютанты, дым, запахи, аллергены, метеофакторы), кашель чаще ночью или днем, сухой или с мокротой, количество мокроты, отделяемое за сутки, характер мокроты, примеси в мокроте, сочетание кашля

схрипами в груди?

Ванамнезе жизни: курение, если «да», то стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день, указания на наличие длительного кашеля у родственников, наследственность по туберкулезу, онкопатологии, ХОБЛ, прием медикаментов в связи с другими хроническими заболеваниями, профессиональные вредности.

Какой кашель должен насторожить врача?

•Впервые возникший и непрекращающийся,

•С примесью крови,

•С мокротой зеленого цвета,

•С дистанционными хрипами,

•Ночной,

•Не контролируемый медикаментами,

•Без установленной причины.

Кашель не является специфическим симптомом какой-либо болезни, поэтому при оценке его семиологического значения нужно обращать внимание на ритм, тембр, характер, время появления и обстоятельства, при которых он возникает или которые его сопровождают.

По ритму кашля выделяют три формы:

•кашель в виде отдельных кашлевых толчков (так называемое покашливание) – наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;

•кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками – легочно-бронхиальный кашель;

11

• приступообразный кашель – наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, а также при бронхиальной астме, легочных кавернах, поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру кашель делится на:

•громкий, лающий (при поражении гортани, сдавлении трахеи, при истерии);

•тихий, глухой (при альвеолярных поражениях);

•сиплый (при воспалении голосовых связок).

Время появления кашля помогает установить его причину:

•утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные пазухи, зев, гортань, трахея);

•вечерний кашель – при бронхитах, пневмонии;

•ночной кашель – возникающий только ночью, указывает на наличие застойной сердечной недостаточности, а также на увеличение бронхиальных лимфатических узлов, при туберкулезе легких.

С точки зрения условий, при которых кашель возникает, или явлений, которыми сопровождается, надо иметь ввиду следующие фор-

мы:

•кашель, связанный с приемом пищи – предполагает наличие трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикула пищевода;

•возникновение кашля при изменении положения тела – характерно для абсцесса или локализованной бронхоэктазии.

Измерение кашля. К субъективным методам относят ведение больным дневника кашля, в котором регистрируются кашлевые толчки (днем, ночью, на работе) и проводится их суммарная оценка (в баллах).

Существуют 4- и 6-балльные шкалы оценки кашля, основанные на количестве и выраженности кашлевых эпизодов в дневное и ночное время и их влиянии на дневную активность и сон (6-балльная шкала,

Hsu J.A., Stone R.B., et al., 1994).

12

Дневной кашель (баллы)

0-Нет кашля,

1-Единичные кашлевые толчки,

2-Редкий кашель в течение дня, 3-Частый кашель, не влияющий на дневную активность,

4-Частый кашель, снижающий дневную активность, 5-Тяжелый кашель, при котором невозможна обычная активность.

Ночной кашель (баллы)

0-Нет кашля,

1-Кашель, не прерывающий сон, 2-Кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2 раз,

3-Кашель, приводящий к прерыванию сна более 2 раз, 4-Частое прерывание сна из-за кашля, 5-Кашель, не дающий возможности заснуть.

Осложнения кашля. Во время кашля возникает резкое повышение внутригрудного давления, что является ведущим патогенетическим звеном развития осложнений.

Одно из наиболее грозных легочных осложнений – развитие спонтанного пневмоторакса. Резкий кашель может вызвать различные по характеру повреждения грудной клетки: переломы ребер, травмы дыхательных мышц (например, передней зубчатой мышцы), миалгии.

Одно из частых легочных осложнений кашля – кровохарканье. Длительный, хронический кашель, вызывающий повышение внутрибрюшного давления, является фактором, способствующим увеличению паховых и формированию диафрагмальных грыж.

Повышение внутригрудного давления при кашле вызывает гемодинамические нарушения: затрудняется приток крови к сердцу, из-за чего нарушается минутный объем сердца, временно уменьшается артериальное давление, происходит повышения венозного давления. При длительном кашле набухают шейные вены. Возможно развитие сердечной аритмии, хотя известны случаи, когда приступ кашля способствовал восстановлению ритма сердца. На схеме 1 представлен диагностический алгоритм для выявления причин хронического кашля (адаптировано из руководства по «Методика обследования здорового и больного ребенка», под ред. проф. Т.А. Нагаевой, 2011).

13

Схема 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ

14

При появлении избыточного количества бронхиального или альвеолярного секрета кашель становится влажным: сопровождается выделением мокроты.

Основные причины кашля с выделением мокроты:

•бронхиальная астма,

•острые и хронические бронхиты,

•пневмонии,

•прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса легкого, каверны или бронхоэктазов,

•рак бронхов,

•туберкулез и инфаркт легкого.

МОКРОТА – является следствием нарушения образования трахеобронхиального секрета в ответ на повреждение слизистой оболочки инфекционными, химическими, физическими или другими факторами. При кашле мокрота выделяется из дыхательных путей наружу.

Бронхиальный секрет здорового человека и при бронхолегочных заболеваниях различается между собой. При воспалении значительно увеличивается секреция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудативной жидкости. Наблюдается относительное изменение процентного соотношения категорий муцина в сторону увеличения нейтральных фукомуцинов, что с увеличением спиралей ДНК повышает вязкость и эластичность мокроты. С другой стороны, бактериальные ферменты и лизосомальные протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизменять сиаломуцины и приводить к утрате ими способности формировать волокнистые структуры. Это делает секрет жидким и может обусловить его стекание по бронхиальной стенке в силу потери эластичности. Выведение мокроты обеспечивается движениями ресничек мерцательного эпителия и кашлевым актом.

При жалобах больного на отделение мокроты необходимо оценить ее характер, количество, цвет, запах, консистенцию, слоистость, наличие различных включений.

Характер мокроты определяется ее составом. Мокрота может быть водянистой, слизистой, слизисто-гнойной, серозной и пр. Преобладаю-

щий субстрат в определении необходимо ставить на второе место: слизисто-гнойная или гнойно-слизистая.

15