Материал: Учебное пособие. Кардиология

Осложнения гипертонической болезни:

• наиболее социально значимые – ОИМ, ОНМК (мозговые или мозжечковые кровоизлияния, ишемический инсульт),

• ретинальные геморрагии (кровоизлияния на глазном дне) и экссудаты с отеком соска зрительного нерва и без него;

• расслаивающая аневризмы аорты;

• при сочетании ГБ и ИБС - учащение приступов стенокардии;

• острая левожелудочковая недостаточность,

• эклампсия;

• поражение почек: снижение показателей почечного кровотока и клубочковой фильтрации небольшая протеинурия, развитие ХПН в результате гиалиноза почечных артерий;

• гипертонический криз.

Гипертонический криз - это относительно внезапное, индивидуально чрезмерное повышение АД, с нарушением региональной гемодинамики (расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения различной степени тяжести).

Клинические проявления:

1. Относительное внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов)

2. Индивидуально высокий уровень артериального давления

3. Жалобы кардиального характера (сердцебиение, перебои и боли в области сердца, одышка)

4. Жалобы церебрального характера ("распирающие" головные боли в области затылка или диффузные, головокружение несистемного типа, ощущение шума в голове и ушах, тошнота, рвота, двоение в глазах, мелькание пятен, мушек).

5. Жалобы общеневротического характера (озноб, дрожь, чувство жара, потливость).

6. При крайне высоких цифрах АД, затяжном характере криза возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких), психомоторное возбуждение, оглушение, судороги, кратковременная потеря сознания.

При сочетании внезапного повышения АД с головной болью диагноз криза вероятен, при наличии, кроме того, других жалоб – несомненен.

• А)

Б)Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при нарушениях просвета коронарных артерий.

3.7 Синдром коронарной недостаточности

Сущность: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможной величиной коронарного кровотока, обусловленной поражением коронарных артерий.

Потребность миокарда в кислороде зависит от

• гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему,

• массы сердца,

• интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах.

Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и функциональных нарушениях проходимости коронарных артерий. Основные причины, ведущие к развитию коронарной недостаточности, связаны с атеросклерозом коронарных артерий:

1. Атеросклероз коронарных артерий с сужением их просвета на 50%,

2. Функциональный спазм коронарных артерий на 25% (всегда на фоне атеросклероза),

3. Преходящие тромбоцитарные агрегаты.

Существенно реже, не более чем в 5% случаев, развитие синдрома коронарной недостаточность может быть объяснено такими причинами, как

4. Гемодинамические нарушения коронарного кровотока при пороках аортального клапана,

5. Коронарииты,

6. Кардиомиопатии.

Ведущим синдром коронарной недостаточности является при ишемической болезни сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца

ИБС - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности).

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

1.Внезапная смерть

2.Стенокардия:

2.1.Стабильная стенокарлия напряжения I-IV ф кл

2.2.Нестабильная стенокардия

2.2.1.Впервые возникшая*

2.2.2.Прогрессирующая

2.2.3.Ранняя постинфарктная или постоперационная стенокардия

2.2.4.Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла)

3. Безболевая ишемия миокарда**

4. Микроваскулярная стенокардия (Синдром «X»)

5. ИНФАРКТ МИОКАРДА

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, nQ-ИМ)

6. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ

7. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии)

8. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ (с указанием формы)

Примечания:

*Иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение

**некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а так же тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии

В рамках синдрома коронарной недостаточности выделяют острый коронарный синдром.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ объединяет следующие формы ИБС:

• Нестабильная стенокардия

• Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ)

• 5.2. Инфаркт миокарда без зубца q (мелкоочаговый, nQ-им).

Все они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления. Для острого коронарного синдрома характерно нестабильное состояние коронарного кровотока, которое может закончиться либо его восстановлением, либо развитием ИМ.

Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности или кластеры симптомов. Общими признаками для всех форм являются коронарные боли и ЭКГ-изменения. Однако детальная характеристика кластера коронарных болей при каждой форме стенокардии различна.

Впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца с момента первого приступа.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным учащением, утяжелением, увеличением продолжительности приступов, снижением толерантности больного к физической наргрузке по крайней мере на 1 функциональный класс, увеличением потребности в нитратах.

Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и более

Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) стенокардия характеризуется ночными приступами, приступами в покое, которые в ряде случаев характеризуются высокой интенсивностью болей.

Микроваскулярная стенокардия (“кардиальный синдром Х”) это особая форма ИБС, которая встречается примерно в 10–15% случаев и характеризуется: отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных эпикардиальных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 г. Этот синдром получил название ”синдром Х''. Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами при отсутствии клинических или ангиографических доказательств наличия спазма и (или) сужения коронарных артерий. У больных кардиальным синдромом «Х» коронарные артерии ангиографически не изменены, отсутствует системная артериальная гипертония, отсутствуют нарушения систолической функции ЛЖ в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. У больных с синдромом «Х» повышен риск блокады левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Острый коронарный синдром при инфаркте миокарда характеризуется:

• своеобразным кластером симптомов коронарных болей

• кластером ЭКГ изменений, его динамикой

• синдромом поражения миокарда

- кластером кардиомегалии (при ИМ с Q)

- нарушения ритма и проводимости;

- сердечной недостаточности

• резорбционно-некротическим синдромом

Клинические особенности кластера коронарных болей при типичном (кардиальном) варианте острого инфаркта миокарда (ОИМ): боль появляется после экстремальных нагрузок, реже - без видимой причины, возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 30 минут - до нескольких часов, иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи, сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом. Боль не купируется приемом нитроглицерина. Поведение больного возбужденное или ареактивное в зависимости от наличия и фазы кардиогенного шока.

АТИПИЧНЫЕ клинические варианты ОИМ:

1Астматический вариант;

2.Абдоминальный вариант;

3.Аритмический вариант;

4.Цереброваскулярный (апоплектиформный) вариант;

5.Малосимптомный (безболевой) вариант.

1. Астматический вариант – приступы одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути, это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Боли могут отсутствовать или же быть незначительными, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Этот вариант чаще всего встречается в пожилом возрасте.

2. Абдоминальный (гастралгический) вариант – характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, не приносящая облегчения), парезом ЖКТ. Брюшная стенка в верхних отделах напряжена и болезненна при пальпации. Абдоминальный вариант чаще возникает при нижнем инфаркте.

3. Аритмический вариант – в клинической картине не просто присутствуют, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма. Наиболее часто аритмический вариант притекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.

4. Цереброваскулярный вариант: преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (обычно динамического). Боли в грудной клетке слабо выражены или отсутствуют.

5. Малосимптомный ИМ: относительно небольшая интенсивность болей или кратковременный пароксизм одышки нередко не запоминаются больным.

Кластер ЭКГ-изменений при коронарогенном некрозе участка миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда.

1 .Ишемия

2.Повреждение

3 .Некроз

ЭКГ - изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.