Материал: Ватутин

а б в

Рис. 18 – ЭКГ (отв. V5) больного стенокардией напряжения:

а – до нагрузки; б – в момент нагрузки (велоэргометрия) – гори- зонтальная депрессия сегмента ST; в – после прекращения на- грузки.

При крупноочаговом (трансмуральном) инфаркте мио-

карда на ЭКГ появляется патологический зубец Q (QS) и динамическое изменение конечной части желудочкового комплекса (инфаркт с зубцом Q) (рис. 19).

При мелкоочаговом инфаркте миокарда (без зубца Q)

динамически изменяются только конечная часть комплекса QRS, сегмент ST и зубец Т (депрессия, инверсия). В отличие от стенокардии указанные изменения сохраняются длительно (недели, месяцы).

Приступ спонтанной стенокардии по ЭКГ может напоминать картину острого крупноочагового инфаркта миокарда, но в отличие от последнего по окончании ангинозного синдрома ЭКГ возвращается к норме (рис. 20).

Рис. 19 – ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка на фоне бифасцикулярной блокады: передней ветви левой ножки и правой ножки пучка Гиса

а б в

Рис. 20 – ЭКГ больного спонтанной стенокардией (мониторная запись): а – до приступа; б – в момент приступа; в – после приступа.

Следует помнить, что примерно у 15 % больных инфарктом миокарда ЭКГ неинформативна.

Рентгеноконтрастная коронарография является самым точным методом диагностики ИБС, позволяющим визуализировать коронарные артерии, выявить наличие, локализацию и степень выраженности их окклюзии.

Гемодинамически значимым считается сужение просвета артерии на 70% и более (при поражении основного ствола левой коронарной артерии на 50% и более). Рентгеноконтрастная коронарография обычно используется в дифференциальной диагностике стенокардии и при определении показаний к ее хирургическому лечению (рис. 21).

Рис. 21 – Ангиограмма левой коронарной артерии.

Стрелками указаны участки стенозирования дистальных отделов межжелудочковой артерии

Эхокардиография позволяет выявить характерные для ИБС зоны локального нарушения сократимости миокарда (ги- по-, дисили акинезию), возникающие во время приступа стенокардии, при инфаркте или постинфарктном кардиосклерозе. У больных ИБС с помощью ЭхоКГ часто находят нарушение систолической и/или диастолической функции миокарда левого желудочка, дилатацию полостей сердца, аневризмы стенок, пристеночные тромбы и другие изменения (рис. 22).

Рис. 22 – Эхокардиограмма больного постинфарктным кардиосклерозом в В-режиме (4-камерная позиция):

дилатация полости и пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка.

Вне приступа стенокардии ЭхоКГ-картина неспецифична. В клинической практике призна-

ки ишемии обычно выявляются при проведении стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ на фоне нагру- зочных или фармакологических проб).

повышает чувствительность и специфичность данного метода.

Критериями резко положительной стресс- эхокардиографической пробы считаются:

− низкая (35% и менее) фракция выброса

(ФВ);

−небольшое (5% и менее) ее увеличение в момент нагрузки;

−появление нарушений локальной сокра- тимости в нескольких зонах левого желудочка;

−возникновение таких нарушений при низ- кой (120 уд/мин и менее) частоте сердечных сокращений.

Помимо этого, несомненна роль ЭхоКГ в выявлении кардиальных заболеваний, симули- рующих стенокардию или проявляющихся сим- птомами коронарной недостаточности.

Метод ЭхоКГ оказывает неоценимую помощь в дифференциальной диагностике при выявлении заболеваний, симулирующих стенокардию (пороки сердца, кардиомиопатии, перикардиты).

Другие методы. В специализированных клиниках в диагностике ИБС используются сцинтиграфия миокарда, вентрикулография, рентгеновская и ЯМР компьютерная томографии.

Диагноз. Диагноз стенокардии базируется на сочетании типичной клинической картины хотя бы с одним из трех признаков:

−изменениями на ЭКГ;

−преходящими нарушениями локальной сократимости миокарда левого желудочка (по данным стрессовой ЭхоКГ);

−обструкцией коронарных артерий (по данным рентгеноконтрастной ангиографии).

Для диагноза инфаркта миокарда достаточно наличие любых двух из трех критериев:

−типичной клиники;

−ЭКГ-картины;

−повышения уровня маркеров повреждения миокарда.