Материал: Ватутин

23) существенно улучшило результаты лечения больных стенокардией.

Рис. 23 - Бифуркационный стент

Аортокоронарное шунтирование. В качестве коронарных шунтов (перемычек, обходящих зону стеноза) используют подкожные вены голеней или внутреннюю грудную артерию.

2. Лечение инфаркта миокарда.

Лечебные мероприятия при инфаркте миокарда должны быть направлены на:

1)устранение болевого синдрома;

2)восстановление коронарного кровотока;

3)ограничение размеров некроза миокарда;

4)профилактику и ликвидацию осложнений;

5)предупреждение рецидива и повторения заболева-

ния;

6)реабилитацию больного.

миокарда (как правило, от фибрилляции желудочков), поэтому успех лечения во многом зависит от максимально раннего выявления заболевания и экстренной госпитализации таких пациентов в блок интенсивной терапии (БИТ) специализированных (инфарктных) клиник.

1.Устранение боли. Наилучшим средством для купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда считается морфин, вводимый внутривенно по 4 – 5 мг каждые 10 – 15 мин до устранения боли. Помимо анальгезирующего и седативного действия, морфин снижает активацию симпатической нервной системы, пред- и постнагрузку (вызывая дилатацию вен и артерий), что уменьшает потребность миокарда в О2. Вместо морфина иногда используют промедол или фентанил, причем к анальгетикам часто добавляют дроперидол (5 – 10 мг) или реланиум (10 – 20 мг).

2. Восстановление коронарного кровотока. Свежий ко-

ронарный тромб можно растворить с помощью тромболитических препаратов – стрептокиназы, метализе, актелизе. Тромболизис осуществляют максимально раньше (обычно в первые 2 - 4 ч) от момента начала инфаркта миокарда.

Современные показания к тромболитиче- ской терапии инфаркта миокарда следующие:

−типичный болевой приступ длительно- стью свыше 30 мин, рефрактерный к нитро- глицерину;

−элевация сегмента ST более 1 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ;

−остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса;

В специализированных кардиологических клиниках коронарный кровоток при инфаркте миокарда восстанавливают с помощью коро- нарной ангиопластики, стентирования или шун- тирования.

3. Ограничение размера некроза миокарда.

Данная цель, в основном, достигается путем использования:

−блокаторов β-адренергических рецепто- ров без внутренней симпатомиметической ак- тивности (пропранолола, метопролола, атеноло- ла);

−нитратов (нитроглицерина).

Впервые дни заболевания β- адреноблокаторы и нитраты назначают внут- ривенно, а в последующем переходят на перо- ральный прием. Доза этих препаратов подби- рается таким образом, чтобы частота сер-

способствуют ингаляции кислорода, внутриаор- тальная контрпульсация и, особенно, тромбо- литическая терапия.

4. Профилактика и ликвидация осложнений.

Назначение гепарина в сочетании с аспирином предупреждают внутрисердечное и внутрисо- судистое тромбообразования и тромбоэмбо- лии. Вместо обычного используют фракциони- рованный (эноксопарин) гепарин или блокатор Ха-фактора фондапаринукс (арикстру), не тре-

бующие постоянного контроля АЧТВ и тромбо- цитов. Добавление к терапии гепарином не- больших доз (75–150 мг/сут.) аспирина сущест- венно улучшает результаты лечения.

Для профилактики жизнеопасных желу- дочковых аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков) используют внутри- венную инфузию лидокаина. Препарат вводят тем больным, у которых регистрируются же- лудочковые экстрасистолы высоких градаций.

Назначение небольших доз ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, лизиноприла) со 2–3 дня инфаркта миокарда предупреждает развитие сердечной недостаточности, а более длительный прием данных препаратов (1–3 го- да) увеличивает выживаемость больных, пере- несших это заболевание. Этому же способст- вуют и антагонисты альдостерона (спироно- лактон, эплеринон).

Возникающие при инфаркте миокарда ос- ложнения (нарушения ритма, проводимости, отек легких, шок и др.) ликвидируются обще- принятыми способами. При синдроме Дресслера помимо аспирина (3,0 г/сут.) и ипобруфена воз- можно использование глюкокортикоидов и кол- хицина.

5. Предупреждение рецидива и повторения заболевания осуществляется путем:

−устранения (коррекции) факторов риска

ИБС;

−приема аспирина (75 – 150 мг/сут.);

−β-адреноблокаторов без симпатомиме- тической активности – пропранолола (80 – 160 мг/сут.), атенолола (50 – 100 мг/сут.), метопро- лола (100 – 200 мг/сут.) или бисопролола (5 – 20 мг/сут.).

Аспирин после инфаркта миокарда назна-

адреноблокаторы – на протяжении 1–2 лет (при

необходимости их заменяют антагонистами кальция - дилтиаземом или верапамилом).

6. Реабилитация больных. Комплекс меро-

приятий, называемый реабилитацией, должен начинаться с момента возникновения инфарк- та миокарда. Он включает в себя психотера- певтическое воздействие на больного, выявле- ние и устранение факторов риска ИБС, вос- становление физической активности, определе-

ние оптимальных сроков трудоспособности и рационального трудоустройства.

У больных с неосложненным инфарктом миокарда основой реабилитации считается ранняя активизация. Со второго дня заболева- ния им разрешают выполнять лечебную гимна- стику и сидеть в постели, с седьмого – пере-