8. Правильный ответ – г.
Нарушения ритма являются самым частым осложнением инфаркта миокарда и самой частой причиной смерти таких больных (во всяком случае на догоспитальном этапе).
Частота других осложнений:
-отек легких – 10-25%,
-аневризма сердца – 10%,
-кардиогенный шок – 5-8%,
-синдром Дресслера – 1%.
После создания блоков и палат интенсивной терапии с постоянным мониторингом ЭКГ и кардиореанимационным оборудованием, смертность больных инфарктом миокарда от аритмий сердца существенно сократилась.
9.Правильный ответ - д.
Втесте представлена типичная картина аутоиммунного синдрома Дресслера (Dressler W., 1959), характерная триада которого – перикардит, плеврит, пневмонит. Это осложнение инфаркта миокарда развивается в пределах 1 – 12 недель от начала инфаркта миокарда примерно у 1-4% больных (частота стертых атипичных форм по данным некоторых авторов достигает 25%), сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, эозинофилией и ускорением СОЭ. Часто отмечаются рецидивы синдрома, иногда развивается констриктивный перикардит.
Основной метод лечения синдрома Дресслера – нестероидные противоспалительные препараты, при их неэффективности – кортикостероиды в течение 2-4 недель с постепенным уменьшением. Имеются данные о хорошем эффекте колхицина.
10. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
В момент ишемии миокарда, к примеру, во время приступа стенокардии, на ЭКГ возникает депрессия, реже, в частности, при спонтанной стенокардии, подъем сегмента ST на 1 мм и более, исчезающие после его окончания. Депрессия может быть горизонтальной, косонисходящей, корытообразной или косовосходящей (при косовосходящем, менее специфичном для стенокардии снижении положение сегмента ST относительно изолинии определяют в зоне, отстоящей от точки J на 0,08 с).
Транзиторное изменение сегмента ST считается типичным для стенокардии. Так как в естественных условиях регистрация ЭКГ в момент приступа стенокардии бывает крайне редкой, то для документирования заболевания используют холтеровское мониторирование ЭКГ, в момент записи ЭКГ “ провоцируют” приступ стенокардии. Для этого используют нагрузочные (тредмилтест, велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), фармакологические (в/в введение дипиридамола, аденозина, добутамина, эрготамина) и другие функциональные пробы.
11. Правильный ответ – в.
Наибольшие трудности в ЭКГ-диагностике инфаркта миокарда вызывает левая бифасцикулярная блокада – полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Это связано с тем, что:
1) комплексы QS в отведениях ІІІ, avF, V1-V3, характерные для этой блокады, могут маскировать признаки инфаркта миокарда или приводить к его гипердиагностике;
2) при инфаркте миокарда на фоне ПБЛНПГ могут отсутствовать патологический зубец Q и изменения конечной части комплекса QRS.
В подобных случаях сам факт внезапного появления полной БЛНПГ должен рассматриваться как признак возможного инфаркта миокарда.
Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокада передней ветви ЛНПГ, блокада задней ветви ЛНПГ и блокада правой ножки пучка Гиса, как правило, не затрудняют диагностику инфаркта миокарда.
12. Правильный ответ – в.
Изменения на представленной ЭКГ (подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, переходящей в зубец Т) в отведениях ІІ, ІІІ и avF, характерны для острого периода инфаркта миокарда нижней (задне-диафрагмальной) стенки левого желудочка.
13. Правильный ответ – в.
Свежий коронарный тромб у больного крупноочаговым инфарктом миокарда (Q-инфарктом) можно растворить, если тромболитические препараты используются в первые 6 часов от начала заболевания. Это приводит к:
-быстрой нормализации ЭКГ;
-улучшению сократимости в зоне возникшей ишемии;
-устранению болевого синдрома;
-уменьшению (или устранению) возникших гемодинамических нарушений;
-снижению смертности.
Наиболее изученным, доступным и дешевым препаратом из группы тромболитиков является стрептокиназа, которая вводится внутривенно в течение 30 – 60 минут в дозе 1,5 млн МЕ (до и после введения препарата с целью предупреждения аллергических реакций больному внутривенно вводят по 100 мг гидрокортизона). Метализе вводится внутривенно болюсно.
Противопоказанием к тромболизису считаются болезни крови, тяжелые заболевания печени, почек, артериальная гипертония (систолическое АД более 180мм рт. ст.), недавний (в пределах 2 месяцев) инсульт, опухоли, недавно перенесенные (до 10 дней) хирургические вмешательства и травмы, диабетическая геморрагическая ретинопатия.
14. Правильный ответ – а.
Из перечисленных препаратов только аспирин, обладающий свойствами антиагреганта, способен снизить риск развития инфаркта миокарда и летальность у больных стенокардией. Так, в исследовании SAPAT, проведенном в 1992 году в Швеции, 2000 больных стенокардией напряжения были разделены на 2 группы – одна получала аспирин (75 мг/сут) в сочетании с соталолом, другая – ( контрольная) - монотерапию соталолом. В группе, получавшей аспирин, частота инфаркта миокарда и летальность оказались достоверно ниже, чем в контрольной. Сходные результаты были получены и у больных с нестабильной стенокардией (исследование RISK, 1990 год). В клиническом испытании еще одного антиагреганта – тиклопидина (STAI, 1990) – было показано, что этот препарат, как и аспирин,
достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда и летальность у больных с нестабильной стенокардией. Тиклопидин, таким образом, может служить альтернативой аспирину при непереносимости последнего, а при непереносимости тиклопидина, его можно заменить клопидогрелем.
15. Правильный ответ - г.
Сердечные тропонины T и I являются наиболее чувствительными и специфичными маркерами повреждения кардиомиоцитов. Повышенный уровень тропонинов в крови больного отражает некроз клеток миокарда. Определение тропонинов позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных, не имеющих повышения даже такого чувствительного маркера как МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования содержания тропонинов в течение 6-12 часов после поступления больного в клинику.
Максимальный подъем активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ) наблюдается через 12 часов от начала инфаркта миокарда, креатинфосфокиназы (КФК) – раньше (спустя 6 часов), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – позднее (через 24 часа).
Повышение активности АсАТ, КФК, ЛДГ, уровня тропонинов в сочетании с типичной клиникой (длительный болевой синдром) и/или характерными изменениями ЭКГ (появление патологического зубца Q или комплекса QS, изменение конечной части желудочкового комплекса) свидетельствуют о наличии у больного инфаркта миокарда.
16. Правильный ответ – д.
Необычно длительный (около получаса) загрудинный болевой синдром, имевший место у больного и изменения на ЭКГ (блокада левой ножки пучка Гиса) может быть при прогрессирующей стенокардии напряжения, спонтанной стенокардии, крупно- и мелкоочаговом инфаркте миокарда. Для уточнения диагноза необходима дополнительная информация (исследование маркеров повреждения миокарда, динамическое наблюдение ЭКГ). Предварительным диагнозом в данной ситуа-
ции может быть «острый коронарный синдром». Этот диагноз, объединяющий в себя инфаркт миокарда (крупноили мелкоочаговый) и нестабильную стенокардию (впервые возникшую, прогрессирующую, покоя, спонтанную), является временным и используется обычно при первом контакте с больным, когда врач не имеет о нем всей необходимой информации (динамической картины ЭКГ, лабораторных маркеров повреждения миокарда).
17. Правильный ответ – в.
Описанная клиническая картина вероятнее всего связана со спонтанным пневмотораксом. На это указывает острое начало, боль в грудной клетке, дыхательная и правожелудочковая недостаточность, а главное – данные осмотра (одностороннее выбухание грудной клетки), перкуссии (наличие тимпанита) и аускультации (отсутствие дыхательных шумов над зоной поражения).
18.Правильный ответ – д.
Овпервые возникшей стенокардии мы не можем говорить, так как длительность заболевания превышает один месяц. Стенокардия покоя и спонтанная также исключаются, так как ангинозные приступы у больного возникают во время физических нагрузок. При стабильной стенокардии эти приступы однотипны. А вот изменения их характера в сторону утяжеления бывает при прогрессирующей стенокардии напряжения, что имеет место в этом наблюдении. Приступы ангинозных болей у пациента стали чаще, длительнее, возникают при меньшем напряжении и труднее устраняются. Все это характерно для прогрессирующей стенокардии напряжения.
19.Правильный ответ – в.
Жалобы (боль в области сердца), данные аускультации сердца (локальный систоло-диастолический шум) и изменения на ЭКГ (горизонтальный подъем сегмента ST в большинстве отведений) характерны для сухого перикардита. Учитывая