Материал: Ватутин

зубец Q, обусловленный, вероятно, гипертрофией межжелудочковой перегородки.

30. Правильный ответ – д.

Нормальная толщина стенок сердца исключает гипертрофическую кардиомиопатию, нормальные размеры полостей

– дилатационную кардиомиопатию. Столь выраженная недостаточность кровообращения не может быть и при миокардите с нормальными размерами полостей сердца (должна быть дилатация) и нормальной фракцией изгнания (должна быть снижена). Для ИБС, атеросклеротического (постинфарктного) кардиосклероза нет соответствующего анамнеза, изменений на ЭКГ (патологический зубец Q, признаки аневризмы сердца, гипертрофии и т.д.) и ЭхоКГ (нарушение глобальной или региональной сократимости, дилатация полостей, гипертрофия стенок и т.д.). Таким образом, остается диагноз констриктивного (сдавливающего) перикардита, хотя такая же картина может быть и при рестриктивной кардиомиопатии (более редком заболевании).

Окончательный диагноз можно уточнить по результатам компьютерной томографии и биопсии сердца.

31. Правильный ответ – д.

Несмотря на то, что нарушение ритма и изменения конечной части комплекса QRS (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т) могут быть при любом из названных заболеваний (стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда, кардиомиопатия, миокардит), однако в данном случае, в первую очередь, следует думать о так называемой «спортивной кардиомиопатии» (дистрофии миокарда).

Почему? Во-первых, больной молод, ведет здоровый образ жизни. Во-вторых, накануне заболевания он был тщательно обследован и признан абсолютно здоровым. В третьих, никакой другой причинной связи заболевания, кроме спортивной перегрузки (в ходе соревнований им был установлен личный рекорд) не просматривается.

32. Правильный ответ - г.

В связи с тем, что наиболее вероятной причиной фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности у пациентки является эндокринная кардиомиопатия, обусловленная поражением щитовидной железы (диффузно-токсический зоб), то первым лечебным мероприятием в данной ситуации должна быть попытка нормализации функции железы (медикаментозно или хирургически). Основа лечения такой кардиомиопатии – адекватная терапия основного заболевания. В большинстве случаев (если процесс не запущен), устранение дисфункции щитовидной железы приводит к нормализации ритма сердца и уменьшению (или устранению) сердечной недостаточности. Если же дисфункция железы сохранится, то все другие лечебные мероприятия, как правило, обречены на неудачу.

33. Правильный ответ – а.

Наиболее частой причиной смерти больных дифтерией является миокардит, обусловленный воздействием дифтерийного токсина.

Своевременная диагностика дифтерии и введение оптимальной дозы противодифтерийной сыворотки являются основой лечения дифтерийного миокардита.

Следует помнить, что дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое токсичными штаммами

Corynebacterium diphteriae, основной путь передачи которой – воздушно-капельный.

Клиника заболевания разнообразна и зависит от локализации процесса. Чаще встречается дифтерия ротоглотки (95 – 99%), ее проявления напоминают фибринозную ангину. Наибольшую опасность представляют токсические формы. Миокардит, как правило, развивается на первой неделе заболевания.

34. Правильный ответ – а.

Из всех перечисленных некоронарогенных заболеваний миокарда (различные кардиомиопатии, миокардиты), инфекционный эндокардит обычно развивается при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). В связи с этим, при

диагностических или лечебных стоматологических, урологических и желудочно-кишечных вмешательствах, сопровождающихся транзиторной бактериемией, у больных ГКМП должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфекционного эндокардита (введение антибиотиков широкого спектра действия за 0,5 – 2 ч до и спустя 6 ч после такого вмешательства).

Например, 3,0 г амоксициллина принимают внутрь за 1 ч до экстракции зуба и 1,5 г спустя 6 часов.

35. Правильный ответ – д.

Причиной ишемии миокарда при отравлении угарным газом (окисью углерода), является вытеснение кислорода из гемоглобина с образованием карбоксигемоглобина, что угнетает систему цитохромоксидаз и нарушает клеточное дыхание. Вдыхание чистого (100%) кислорода обеспечивает поступление O2 в ткани и уменьшает период выведения карбоксигемоглобина более чем вдвое. Особенно эффективно и быстро ишемия миокарда при отравлении угарным газом устраняется методом гипербарической оксигенации.

Антиангинальные препараты (нитраты, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы) и антиагреганты (аспирин, тиклопидин) при ишемии миокарда, связанной с отравлением угарным газом, неэффективны.

36. Правильный ответ – б.

Изменения, полученные при эндомиокардиальной биопсии у пациента К., 25 лет, характерны для активного (острого) миокардита. Они соответствуют так называемым Далласским критериям этого заболевания, определяющими острый (активный) миокардит как «воспалительную инфильтрацию миокарда с некрозом и/или дегенерацией кардиомиоцитов, нетипичную для ишемического повреждения».

Вданном случае имеет место тяжелый миокардит, так как

упациента имеется выраженная сердечная недостаточность, серьезное нарушение ритма (фибрилляция предсердий) и дилатация полостей сердца.

37. Правильный ответ – а .

Любой из пяти перечисленных цитостатиков обладает определенной кардиотоксичностью. Так, винкристин и циклофосфан могут вызывать преходящую ишемию миокарда, 5- фторурацил – инфаркт миокарда и внезапную смерть, амсакрин - различные сердечные аритмии. Однако наиболее выраженной кардиотоксичностью обладают антрациклиновые антибиотики, к которым относится доксорубицин. Именно для этих цитостатиков характерны поздние кардиальные осложнения, которые появляются через несколько месяцев или лет после их применения (хотя кардиотоксичность антрациклинов может проявиться сразу же после их введения). Типичные признаки тяжелой антрациклиновой кардиомиопатии - кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии. Во многих случаях единственным средством спасения таких больных является трансплантация сердца.

38. Правильный ответ – б.

Все перечисленные наркотики оказывают тяжелое негативное воздействие на организм человека, и прежде всего на его ЦНС, однако кардио- и вазотоксичность присуща в основном кокаину. Этот наркотик, оказывает системное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Он вызывает атриовентрикулярные и желудочковые блокады, удлиняет интервал Q-T. Кокаин блокирует обратный захват катехоламинов на пресимпатическом уровне, повышает их высвобождение из центральных и периферических депо. Это приводит к тахикардии, артериальной гипертонии и коронарной вазоконстрикции, усилению агрегации тромбоцитов. Ниже приведен перечень сердечнососудистых осложнений, связанных с использованием этого наркотика.

Сердечно-сосудистые осложнения при воздействии кокаина

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Миокардит

Артериальная гипертония

Фатальные нарушения ритма и проводимости сердца

Субарахноидальное кровоизлияние

Инсульт

Расслаивающаяся аневризма аорты

Гиперплазия интимы артерий

Ранний прогрессирующий атеросклероз

39. Правильный ответ – д.

Наиболее вероятной причиной выраженной сердечной недостаточности в данном случае является вторичная кардиомиопатия (дистрофия миокарда), обусловленная тяжелой анемией (гемоглобин – 35 г/л). Естественно, сердечная недостаточность, может быть связана и с другими перечисленными заболеваниями. Однако, для рестриктивной кардиомиопатии характерны небольшие размеры сердца, для гипертрофической – необъяснима гипертрофия миокарда, особенно верхней трети межжелудочковой перегородки, чего нет у пациентки. При ишемической болезни сердца тяжелая сердечная недостаточность развивается, как правило, после перенесенного Q-инфаркта миокарда, либо вследствие неконтролируемых тахиили брадиаритмий. Если бы у пациентки не было тяжелой анемии, то дилатацию полостей сердца и выраженную систолическую сердечную недостаточность можно было бы объяснить дилатационной кардиомиопатией, однако, есть анемия.

40.Правильный ответ – г.

Упациентки картина тиреотоксикоза – исхудание, экзофтальм, тремор рук, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, увеличение правой доли щитовидной железы, по-

вышение тиреотокисна (Т4) и снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Данное поражение миокарда – вторичная (эндокринная) кардиомиопатия (тиреотоксическая дистрофия мио-