Материал: Ватутин

ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ К ТЕСТАМ

КАРДИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца

1. Правильный ответ - г.

ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ НА СНЯТОЙ У ПАЦИЕНТА ЭКГ ОТМЕЧАЛАСЬ ИШЕМИЧЕСКИ ЗНАЧИМАЯ (³ 1 ММ) ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST, ИСЧЕЗНУВШАЯ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИСТУПА, ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ СТЕНОКАРДИИ. В КАРТИНУ СТЕНОКАРДИИ ВПОЛНЕ УКЛАДЫВАЕТСЯ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА (15 МИН).

В данном случае речь идет о стенокардии напряжения, патоморфологической основой которой является так называемая «неосложненная» атеросклеротическая бляшка, уменьшающая просвет коронарной артерии на 50% (75%) и более. Если в состоянии покоя у таких больных потребности сердца в кислороде удовлетворяются, то при нагрузке возникает кислородный дефицит, так как пораженные атеросклерозом коронарные артерии теряют способность адекватно расширяться.

Нагрузка (напряжение), при которой увеличивается потребление сердцем кислорода, может быть обусловлена увеличением частоты сердечных сокращений, возрастанием сосудистого сопротивления (постнагрузки) или притока крови к сердцу (преднагрузки).

В приведенном случае в момент приступа стенокардии имелась тахикардия, что обусловило повышенную нагрузку на миокард и привело к транзиторной его ишемии.

При стенокардии покоя ишемия миокарда возникает вследствие уменьшения доставки кислорода из-за возникновения в просвете коронарной артерии преходящих тромбоцитарных агрегатов (обычно они формируются в области «осложненной» атеросклеротической бляшки, на поверхности которой появляются эрозии или трещины).

Причиной спонтанной стенокардии является вазоспазм, ее приступы обычно возникают в ночные часы, более длительны и сопровождаются подъемом сегмента ST.

2. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.

ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА ДОСТАТОЧНО НАЛИЧИЕ ЛЮБЫХ ДВУХ ИЗ ТРЕХ КРИТЕРИЕВ:

1)изменений на ЭКГ;

2)типичной клиники;

3)повышение активности ферментов.

В приведенном тесте после приступа на ЭКГ появились изменения конечной части комплекса QRST (возникла депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т), которые удерживались около 3 недель, что весьма характерно для мелкоочагового инфаркта миокарда. В картину инфаркта миокарда укладывается и характер болевого приступа (длительность около получаса, сочетание с удушьем и потливостью). В сторону от правильного диагноза может увести локализация боли (межлопаточная область), но при инфаркте миокарда атипичная локализация боли бывает достаточно частой (здесь следует помнить, что боль в любой зоне грудной клетки, прежде всего, должна расцениваться как проявление ишемической болезни сердца, если не будет доказано обратное).

Таким образом, наличие типичной клиники и изменений на ЭКГ обосновывают диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без зубца Q).

Диагноз инфаркта миокарда подтверждается и повышением в крови больного уровня тропонинов Т и I – наиболее чувствительных биохимических маркеров некроза миокарда.

3. Правильный ответ - в.

В приведенной клинической ситуации во время 15 минутного приступа давящей боли за грудиной на снятой у больного 44 лет ЭКГ возникла ишемическая депрессия сегмента ST, исчезнувшая после его прекращения. Все это типично для стенокардии. Так как в момент и после приступа у больного отсутствовала какая-либо нагрузка (число сердечных сокращений, артериальное давление и положение тела пациента существенно не изменились), то можно прийти к заключению, что в данном случае имеет место стенокардия покоя. Нормальное содержание тропонинов T и I после болевого приступа также характерно для стенокардии.

Как известно, стенокардия покоя относится к группе нестабильных стенокардий, куда помимо нее входит впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия. Патоморфологической основой такой стенокардии является «осложненная» атеросклеротическая бляшка с эрозией или трещиной в эндотелии ее покрышки и связанный с ними вазоспазм и частичный (непрочный, преходящий) тромбоцитарный тромбоз.

4. Правильный ответ - в.

В приведенном клиническом наблюдении представлена типичная картина спонтанной стенокардии. Так, в момент ее приступа больной не испытывал напряжения (не изменялась пред- и постнагрузка, а частота сердечного ритма при этом была даже меньше), что исключает стенокардию напряжения. Болевые загрудинные приступы беспокоят пациента в течение 2 месяцев (это исключает диагноз впервые возникшей стенокардии, о которой можно говорить на протяжении месяца с момен-

та ее появления), они стереотипны, возникают преимущественно ночью, 1-2 раза в неделю и длятся до получаса (что исключает прогрессирующую стенокардию, для которой характерно нарастание длительности, частоты или тяжести приступов). В отличие от стенокардии покоя, при спонтанной стенокардии возникает не депрессия, а подъем (элевация) сегмента SТ, а ведущим ее механизмом является вазоспазм.

Таким образом, основными признаками спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала, особой стенокардии) являются:

1.Появление приступов в покое, преимущественно в ночные часы.

2.Более длительные, чем обычно приступы (до получаса

иболее).

3.Подъем сегмента ST в момент приступа.

4.Ведущим механизмом спонтанной стенокардии является вазоспазм.

5. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ВАЛИДОЛА И КОРВАЛОЛА СОМНИТЕЛЕН, У КОРГЛИКОНА И АТФ ОН ВООБЩЕ ОТСУТСТВУЕТ. СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИТРАТА (НИТРОГЛИЦЕРИНА) И АНТАГОНИСТА КАЛЬЦИЯ (НИФЕДИПИНА) НЕЖЕЛАТЕЛЬНА: НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО ОБА ПРЕПАРАТА УЛУЧШАЮТ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК И УМЕНЬШАЮТ НА СЕРДЦЕ ПРЕД- И ПОСТНАГРУЗКУ (ЭФФЕКТ, БЕССПОРНО, ПОЛЕЗНЫЙ), ОНИ, ВЫЗЫВАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВАЗОДИЛАТАЦИЮ, ПРОВОЦИРУЮТ РЕФЛЕКТОРНУЮ ТАХИКАРДИЮ (ЭФФЕКТ В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ВРЕДНЫЙ – У БОЛЬНОГО УЖЕ ИМЕЕТСЯ ТАХИКАРДИЯ, А ЕЕ УСИЛЕНИЕ УВЕЛИЧИТ НАГРУЗКУ НА МИОКАРД И, ЕСТЕСТВЕННО, ПОТРЕБНОСТИ СЕРДЦА В КИСЛОРОДЕ). ИСПОЛЬЗУЯ ЖЕ КОМБИНАЦИЮ НИТРОГЛИЦЕРИНА И БЛОКАТОРА β- АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ПРОПРАНОЛОЛА ДЛЯ КУПИРОВА-

НИЯ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ У БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ТАХИКАРДИЕЙ, МЫ КАК БЫ УБИВАЕМ ДВА ЗАЙЦА: УЛУЧШАЕМ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК (УВЕЛИЧИВАЕМ ДОСТАВКУ К СЕРДЦУ КИСЛОРОДА) И УМЕНЬШАЕМ ЕГО ПОТРЕБЛЕНИЕ (УМЕНЬШАЕМ ПРЕД- И ПОСТНАГРУЗКУ, ЗАМЕДЛЯЕМ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНОГО РИТМА).

6.Правильный ответ – б.

Взависимости от степени тяжести стабильной стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса (ФК) заболевания.

У больных с 1 ФК ее приступы возникают во время сверх нагрузок; со 2 – при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние более 500 метров, подъеме по лестнице выше первого этажа; с 3 – во время ходьбы на расстояние 100-

500метров, подъеме менее чем на 1 этаж; с 4- во время ходьбы на 50-100 метров, в покое.

Таким образом, в приведенном тесте тяжесть стенокардии соответствует 2 ФК.

Более точно ФК стенокардии определяют с помощью нагрузочных (велоэргометрия, тредмилметрия, чреспищеводная стимуляция) тестов.

7.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКГ - ИЗМЕНЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ КРУПНООЧАГОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, РЕГИСТРИРУЮТСЯ В ОТВЕДЕНИЯХ I, AVL, V1-V5, ЧТО СООТВЕТСТВУЕТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНФАРКТА В ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.