Материал: Ватутин

анамнез (падение), перикардит, вероятно, связан с травмой сердца (посттравматический). Для уточнения диагноза необходимо сделать эхокардиографию, исследовать маркеры некроза миокарда и наблюдать пациента в динамике.

20.Правильный ответ – д.

Внаблюдении представлена картина опоясывающего лишая (Herpes zoster) – острого вирусного поражения ганглиев корешков спинного мозга. Длительный непрерывный болевой синдром совершенно не характерен для стенокардии, подозрение на инфаркт миокарда не подтверждается данными ЭКГ (она совершенно нормальна), пневмония и плеврит исключаются данными аускультации и перкуссии.

Для Herpes zoster характерен 3-4 дневный продромальный период, когда повышается температура, озноб, недомогание, желудочно-кишечные расстройства и болевой синдром в зоне будущих высыпаний. Высыпания в виде везикул на эритематозном основании появляются на 4-5 день болезни в зоне иннервации одного или нескольких спинальных ганглиев, чаще в области грудной клетки в виде полупояса.

Болезни миокарда

21. Правильный ответ - д.

ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ СТЕНОКАРДИИ ПРИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ГКМП) СЧИТАЮТСЯ:

1.ОТНОСИТЕЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДЛЯ НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГИПЕРТРОФИРОВАННОГО МИОКАРДА ТРЕБУЕТСЯ ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШЕГО, ЧЕМ ОБЫЧНО, ПОСТУПЛЕНИЯ КИСЛОРОДА).

2.ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ИЗ-ЗА ЖЕСТКОГО, МАЛОПОДАТЛИВОГО К РАССЛАБЛЕНИЮ ГИПЕРТРОФИРОВАННОГО МИОКАРДА В ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА РЕЗКО

ПОВЫШАЕТСЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ, ЧТО ПРИВОДИТ К СДАВЛЕНИЮ МЕЛКИХ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ СУБЭНДОКАРДИАЛЬНО).

При сочетании ГКМП с ишемической болезнью сердца, причиной стенокардии могут быть стенозирующий атеро- склероз коронарных артерий и коронароспазм.

22. Правильный ответ - в.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ДКМП) ЧРЕЗВЫЧАЙНО РАЗНООБРАЗНЫ, НО ДОМИНИРУЮЩИМИ ПРИЗНАКАМИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СЛОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА, ЧТО СТАНОВИТСЯ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ КАЖДОГО ВТОРОГО БОЛЬНОГО В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 2-3 ЛЕТ БОЛЕЗНИ.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЙ ПРИЗНАК ДКМП – ДИЛАТАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ НАРУШЕНИЕМ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

23. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ПРОПРАНОЛОЛ, ВЕРАПАМИЛ, ДИГОКСИН, РИБОКСИН И ХИНИДИН) БОЛЬНОМУ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ (ГКМП), А ИМЕННО ЭТО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИМЕЕТ МЕСТО В ДАННОМ СЛУЧАЕ, ПРОТИВОПОКАЗАН ДИГОКСИН, ОБЛАДАЮЩИЙ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ЭФФЕКТОМ. ПОВЫШАЯ СИЛУ И СКОРОСТЬ СОКРАЩЕНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, ДИГОКСИН ПРИ ОБСТРУКТИВНОЙ ГКМП УВЕЛИЧИВАЕТ СТЕПЕНЬ ОБ-

СТРУКЦИИ: ВО ВРЕМЯ БЫСТРОЙ И МОЩНОЙ СИСТОЛЫ ПОТОК КРОВИ, ПРОХОДЯЩИЙ ЧЕРЕЗ УЗКИЙ УЧАСТОК МЕЖДУ ГИПЕРТРОФИРОВАННОЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ И ПЕРЕДНЕЙ СТВОРКОЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (ПСМК) СОЗДАЕТ ЗОНУ НИЗКОГО ДАВЛЕНИЯ (ЭФФЕКТ БЕРНУЛЛИ). ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО ПРОИСХОДИТ СМЕЩЕНИЕ ПСМК В СТОРОНУ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ЕЩЕ БОЛЬШЕЕ СУЖЕНИЕ ВЫНОСЯЩЕГО ТРАКТА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО СТЕПЕНЬ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ГКМП МОГУТ УВЕЛИЧИВАТЬ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗО- ДИЛАТАТОРЫ И ДИУРЕТИКИ, ТАК КАК ОНИ, СНИЖАЯ ПРЕД- И ПОСТНАГРУЗКУ, УМЕНЬШАЮТ РАЗМЕР ПОЛОС- ТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ПРИ ЭТОМ РАССТОЯНИЕ МЕЖ- ДУ ГИПЕРТРОФИРОВАННОЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕ- РЕГОРОДКОЙ И ПСМК СОКРАЩАЕТСЯ).

24. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГИПЕРЭОЗИНОФИЛИЯ НЕРЕДКО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (СИНОНИМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ – ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ, КАРДИОМИОПАТИЯ ЛЕФФЛЕРА, АФРИКАНСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ). ПРИЧИНА ЭОЗИНОФИЛИИ НЕ ЯСНА. ЗАБОЛЕВАНИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ В СТРАНАХ С ЖАРКИМ КЛИМАТОМ (ОСОБЕННО В ЭКВАТОРИАЛЬНОЙ АФРИКЕ), ПРОЯВЛЯЕТСЯ ФИБРОЗОМ ЭНДОКАРДА И СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ СЛОЕВ МИОКАРДА С РЕЗКИМ НАРУШЕНИЕМ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (КАК ПРАВИЛО, РЕФРАКТЕРНОЙ К ТЕРАПИИ). ИНТЕРЕСНО, ЧТО СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ РЕСТРИКТИВНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ, НЕСМОТРЯ

НА ВЫРАЖЕННОСТЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ДОЛГОЕ ВРЕМЯ ОСТАЕТСЯ НОРМАЛЬНОЙ (ФРАКЦИЯ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ДОСТИГАЕТ 60% И БОЛЕЕ).

25. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - А.

НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ МОГУТ ВЫЗЫВАТЬ ВСЕ НАЗВАННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ (ЭНТЕРОВИРУСЫ, СТАФИЛОКОККИ, ХЛАМИДИИ, МИКОПЛАЗМА, ТОКСОПЛАЗМА), НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ВОСПАЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ МЫШЦЫ ЯВЛЯЮТСЯ ЭНТЕРОВИРУСЫ, В ЧАСТНОСТИ, ВИРУСЫ КОКСАКИ А И В, А ТАКЖЕ ЕСНО-ВИРУСЫ.

26. Правильный ответ – д.

Такое явление характерно для обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Дело в том, что в вертикальном положении и в момент выполнения пробы Вальсальвы снижается венозный возврат к сердцу, что уменьшает размеры полости левого желудочка, диаметр его выносящего тракта, увеличивает степень обструкции и интенсивность систолического шума изгнания. Степень обструкции и интенсивность систолического шума при ГКМП возрастает и в других случаях - при приеме больным периферических вазодилататоров, мочегонных средств и сердечных гликозидов. Эти препараты при ГКМП не применяются, либо применяются очень осторожно, под постоянным контролем и в небольших дозах при появлении систолической дисфункции левого желудочка (снижении фракции изгнания левого желудочка).

27. Правильный ответ – г.

Препараты с положительным инотропным эффектом (дигоксин), периферические вазодилататоры (нитраты, нифедипин) больным гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) проти-

вопоказаны (они увеличивают степень обструкции выносящего тракта левого желудочка и могут привести к внезапной смерти). Препаратом выбора в данном случае является пропранолол (анаприлин, обзидан). Механизм его положительного эффекта при стенокардии у больных ГКМП объясняется замедлением частоты сердечного ритма и скорости сердечного сокращения, что уменьшает потребности миокарда в кислороде, степень обструкции и увеличивает нормальный кровоток. Положительным является и его антиаритмическая активность. Помимо пропранолола при стенокардии на фоне ГКМП показаны и другие β– адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, тимолол, метопролол и др.).

28. Правильный ответ – а.

Практически у всех больных с дилатационной кардиомиопатией отмечаются патологические изменения на ЭКГ – различные нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии отделов сердца, депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, низкий вольтаж зубцов. Особенно часто выявляется фибрилляция предсердий и полная блокада левой ножки пучка Гиса (широкий ≥0.12 с зазубренный зубец R при отсутствии зубца Q в отведениях I, aVL, V5-V6, сочетающимся с широкими и глубокими зубцами S или QS в отведениях V1 -V2.

29. Правильный ответ – г.

При суточном мониторировании ЭКГ у многих больных гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) выявляют различные нарушения ритма, причем особенно часто - желудочковые аритмии. Рецидивирующая желудочковая тахикардия (даже бессимптомные короткие ее эпизоды) считается прогностически неблагоприятным признаком. Блокады сердца при ГКМП встречаются реже.

Среди других ЭКГ - изменений, характерных для ГКМП, следует отметить признаки гипертрофии левых отделов сердца, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Очень часто в отведениях II, III, aVL, aVF, V5-V6 находят патологический