Материал: Ватутин

Путешествия больных ХНК допустимы, но следует помнить, что им не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высокой температуры и влажности.

Больным IV ФК ХНК следует ограничивать сексуальную активность, им следует избегать чрезмерного эмоционального напряжения, перед половым актом принимать короткодействующие препараты (нитроглицерин). Прием виагры не противопоказан, если он не сочетается с приемом длительно действующих нитратов (нитросорбид, оликард и др.). У пациентов с I-III ФК СН сексуальные ограничения носят весьма умеренный характер. При этом следует помнить, что уменьшение СН восстанавливает сниженные сексуальные возможности.

Что же касается алкоголя, то употребление 20 мл чистого этанола в сутки пациентами с ишемическим генезом ХНК способствует улучшению прогноза.

60. Правильный ответ – д.

Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии у данного пациента, вероятно, связано с тахисистолической формой фибрилляции предсердий, несмотря на прием достаточных доз препаратов частота желудочковых сокращений (ЧЖС) у него достигает 169 мин –1 . При такой тахикардии из-за резкого уменьшения продолжительности диастолы желудочки просто не в состоянии адекватно наполняться кровью и это приводит к резкому снижению сердечного выброса. ЧЖС можно замедлить

импульса возбуждения в зоне атриовентрикулярного (а-в) соединения. Однако делать этого не следует – у пациента уже гипотония (АД 85/60 мм рт. ст.), а это противопоказание к использованию β-адреноблокаторов, а большие дозы сердечных гликозидов при ХСН существенно ухудшают прогноз. Другие три препарата (диуретик, ингибитор АПФ, блокатор рецепторов к ангиотензину II) не влияют на атриовентрикулярную проводимость и ЧЖС.

Таким образом, единственным методом, который может как-то улучшить состояние данного пациента является хирургический.

Хирургических методов несколько:

-реваскуляризация миокарда;

-коррекция митральной недостаточности;

-ремоделирование сердца;

-трансплантация сердца;

-использование аппаратов вспомогательного кровообращения;

-имплантация электрокардиостимулятора (одно-, двух-, трехкамерного);

-катетерная абляция а-в соединения;

-имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Какой метод выбрать в данном случае? Наиболее оптимальным, вероятно, их будет два:

-катетерная абляция а-в соединения (это вызовит полную или неполную а-в блокаду и существенно замедлит ЧЖС);

-имплантация частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (режим VVIR), который будет контролировать ЧЖС.

Артериальная гипертония

61. Правильный ответ - а.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1996) артериальной гипертонией (АГ) считается стойкое, неоднократно фиксируемое повышение артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и более (независимо от возраста пациента).

ДО 1996 Г. АГ СЧИТАЛОСЬ ПОВЫШЕНИЕ АД ДО 160/95 ММ РТ. СТ. И БОЛЕЕ.

62. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ НЕ ВЛИЯЮТ НА ПРЕВРАЩЕНИЕ АНГИОТЕНЗИНА 1 В АНГИОТЕНЗИН 2, ОБЪЕМ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И ВЫБРОС КАТЕХОЛАМИНОВ. БЛОКИРУЯ β-1 РЕЦЕПТОРЫ МИОКАРДА, ОНИ ЗАМЕДЛЯЮТ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ ИМПУЛЬСА ВОЗБУЖДЕНИЯ ПО ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЕ СЕРДЦА (ОСОБЕННО ПО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОМУ УЗЛУ) И УМЕНЬШАЮТ СОКРАТИМОСТЬ МИОКАРДА. В КОНЕЧНОМ ИТОГЕ ЭТО ПРИВОДИТ К СНИЖЕНИЮ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА И, ЕСТЕСТВЕННО, АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (ОСО- БЕННО НЕ КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ) БЛОКИРУЮТ И β2 – АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ В БРОНХАХ И СОСУДАХ, ЧТО МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ИЛИ УСИЛИТЬ БРОН- ХОСПАЗМ (ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ) ИЛИ СОСУДИ- СТЫЙ СПАЗМ (ПРИ СИНДРОМЕ РЕЙНО). В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ПОЯВИЛИСЬ НОВЫЕ β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ, ОБЛА-

ДАЮЩИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ (НЕБИЛЕТ, КАРВЕДИЛОЛ).

63. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ (ГИПОТИАЗИДА, ХЛОРТАЛИДОНА) ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СУЩЕСТВЕННО ПАДАЕТ

(ПРИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ < 25 МЛ/МИН ОНИ ВООБЩЕ НЕЭФФЕКТИВНЫ), А ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ЭТОМ РЕЗКО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ. В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО ПРИ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАЗВИВАЮТСЯ ТЯЖЕЛЫЕ ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ОСОБУЮ ОПАСНОСТЬ ИЗ НИХ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ), ПРИМЕНЕНИЕ КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ (ВЕРОШПИРОНА, ТРИАМПУРА) ТАКЖЕ ПРОТИВОПОКАЗАНО.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ И ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ФУРОСЕМИД, ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОТОРОГО СОХРАНЯЕТСЯ И ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПОЧЕК.

64. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Г.

ВЫСОКОЕ ПУЛЬСОВОЕ И НИЗКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – ОДНОГО ИЗ САМЫХ ЧАСТЫХ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА. СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СВЯЗАНО С ТЕМ, ЧТО ЧАСТЬ ОБЪЕМА КРОВИ, ВЫБРОШЕННОГО ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В АОРТУ, В ПЕРИОД ДИАСТОЛЫ ВНОВЬ ВОЗВРАЩАЕТСЯ (РЕГУРГИТИРУЕТ) В ПОЛОСТЬ ЖЕЛУДОЧКА. ВЫСОКОЕ ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ ОБУСЛОВЛЕНО УВЕЛИЧЕНИЕМ УДАРНОГО ОБЪЕМА - В АОРТУ В МОМЕНТ СИСТОЛЫ ПОСТУПАЕТ НЕОБЫЧНО БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ КРОВИ (90-200 МЛ ВМЕСТО ОБЫЧНЫХ 70-80 МЛ – ТА ЧАСТЬ КРОВИ, КОТОРАЯ ПОСТУПИЛА В ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК ИЗ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ТА, КОТОРАЯ ВОЗВРАТИЛАСЬ В НЕГО ИЗ АОРТЫ). ПОВЫШЕНИЕ УДАРНО-

ГО ОБЪЕМА И ПУЛЬСОВОГО ДАВЛЕНИЯ, СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ БЫСТРЫМ, СКАЧУЩИМ ПУЛЬСОМ (ПУЛЬС КОРРИГЭНА), СИМПТОМОМ ДЕ МЮССЕ (ПОКАЧИВАНИЕ ГОЛОВЫ В РИТМЕ СЕРДЦА, ПУЛЬСОМ КВИНКЕ (ПУЛЬСАЦИЯ КАПИЛЛЯРОВ НОГТЕВОГО ЛОЖА), ДВОЙНЫМ ШУМОМ ДЮРОЗЬЕ (ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ НАДАВЛИВАНИИ СТЕТОСКОПОМ НА БЕДРЕННУЮ АРТЕРИЮ), ТОНАМИ ТРАУБЕ (ГРОМКИЕ «ПУШЕЧНЫЕ» ТОНЫ В ТОЙ ЖЕ ОБЛАСТИ). РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ (< 40 ММ РТ. СТ.), КАК ПРАВИЛО, УКАЗЫВАЕТ НА ВЫРАЖЕННУЮ АОРТАЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

65. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

СОЧЕТАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ (АГ) И ГИПОКАЛИЕМИИ ОБЫЧНО ИМЕЕТ МЕСТО ПРИ СИНДРОМЕ КОНА – ПЕРВИЧНОМ АЛЬДОСТЕРОНИЗМЕ – ( В 75% СЛУЧАЕВ УРОВЕНЬ КАЛИЯ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПАДАЕТ НИЖЕ 3.5 МЭКВ/Л). ПРИЧИНА СИНДРОМА КОНА – ОПУХОЛЬ КОРКОВОГО СЛОЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ – АДЕНОМА (60-70%) ИЛИ ДВУСТОРОННЯЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ – ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ (30-40%). РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПЕРВИЧНОГО АЛЬДОСТЕРОНИЗМА МЕНЕЕ 1% ВСЕХ СЛУЧАЕВ АГ. ПРИЧИНА АГ И ГИПОКАЛИЕМИИ ПРИ СИНДРОМЕ КОНА – ГИПЕРПРОДУКЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКАМИ АЛЬДОСТЕРОНА.

СРЕДИ ДРУГИХ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕДУЕТ ОТМЕТИТЬ ЖАЖДУ, ПОЛИУРИЮ, МИАЛГИИ, СУДОРОГИ, СЛАБОСТЬ, ПАРАСТЕЗИИ.