Материал: Ватутин

77.Правильный ответ – а.

Вприведенном наблюдении препаратом, повышающим АД, вероятно, является диклофенак, один из представителей

большой группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Помимо НПВС, артериальную гипертензию могут индуцировать и другие препараты – производные корня солодки, оральные контрацептивы, стероиды, амфетамин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, циклоспорин, эритропоэтин. Механизм гипертензивного эффекта этих лекарственных средств чрезвычайно разнообразен. Так, симпатомиметики увеличивают сердечный выброс и общее периферическое сопротивление, НПВС (диклофенак) подавляют синтез сосудорасширяющих простогландинов и т.д. Лечение лекарственной (ятрогенной) артериальной гипертонии предусматривает отмену препарата, вызывающего повышение АД. При невозможности такой отмены используют гипотензивные средства – диуретики (при артериальной гипертонии, вызванной приемом НПВС и стероидов), β-адреноблокаторов (если повышение АД связано с действием симпатомиметиков или циклоспорина) и т.д. В данном случае перед назначением диклофенака необходимо было увеличить дозу диуретика и тщательно наблюдать за динамикой АД. Возможно, это предотвратило бы гипертонический криз. А вообще, необходимо взять за правило: прежде, чем назначить какой либо препарат специалист любого профиля должен тщательно собирать анамнез и внимательно изучить инструкцию по применению препарата, обращая особое внимание на раздел «побочные действия».

78. Правильный ответ – б.

Феохромоцитома – это опухоль, продуцирующая и выбрасывающая в кровь катехоламины. Как правило, она расположена в мозговом отделе надпочечников, однако в 15% случаев она имеет вненадпочечниковую локализацию. Считается, что определение содержания катехоламинов (адреналина, норадреналина), как и метанефрина, является наиболее достоверным и чувствительным (до 95%) методом выявления заболевания. У по-

давляющего числа пациентов с феохромоцитомой экскреция адреналина, норадреналина и метанефрина с мочой резко повышена, и это является основанием для установки диагноза.

Если же уровень катехоламинов в моче нормален или повышен незначительно, но есть подозрение на наличие феохромоцитомы, то для верификации диагноза применяется глюкагон стимулирующий или клонедин супрессивный тесты.

Лучевые методы (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) и сканирование с использованием метайодбензилгуанидина применяют для уточнения локализации опухоли.

79.Правильный ответ – в.

Втесте приведены характерные признаки аортоартериита (болезни Такаясу) – неспецифического гранулематозного воспалительного заболевания аорты и ее основных ветвей. В результате такого воспаления уменьшается просвет аорты и ее ветвей (отек, гиалиноз, склероз, кальциноз), дистальнее зоны поражения снижается АД (иногда его, как и пульс нельзя определить), проксимальнее и в зоне непораженных артерий АД всегда повышено. При вовлечении в процесс почечных артерий (а это имеет место в приведенном наблюдении) развивается тяжелая реноваскулярная гипертония (в данном случае это проявление основного заболевания).

80.Правильный ответ – в.

У пациентки имеется клинический синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы (тиреотоксикозом). В общей популяции тиреотоксикоз (ТТ) выявляют в 0,2-0,5% случаев. Наиболее частой его причиной является болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), болезнь Пламмера (узловой токсический зоб) и подострый тиреоидит. Вследствие избытка тиреоидных гормонов при гиперфункции щитовидной железы увеличивается энергетический обмен, повышается чувствительность тканей к катехоламинам, симпатомиметическим стимуляторам, что и является причиной повышения АД (систолического и пульсового). Остальные симптомы (возбудимость, тремор

рук, исхудание, диарея, потливость, непереносимость тепла, тахиаритмия – фибрилляция или трепетание предсердий, экзофтальм также связаны с ТТ.

Диагноз подтверждается диффузным или очаговым увеличением щитовидной железы (пальпация, ультразвуковое исследование, сканирование). Характерный признак ТТ – повышение уровня тироксина (Т4) и снижения тиреотропного гормона (ТТГ).

Аритмии

81. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА В ДАННОЙ СИТУАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ БЛОКАТОР β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ ПРОПРАНОЛОЛ (АНАПРИЛИН, ОБЗИДАН). ПОМИМО АНТИАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА, ПРОПРАНОЛОЛ ОБЛАДАЕТ АНТИАНГИНАЛЬНЫМ И ГИПОТЕНЗИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ.

АНТАГОНИСТ КАЛЬЦИЯ НИФЕДИПИН (КОРИНФАР, КОРДАФЕН, ФИНИГИДИН) АНТИАРИТМИЧЕСКОМ ЭФФЕКТОМ НЕ ОБЛАДАЕТ (ЕСТЬ ДАЖЕ НАБЛЮДЕНИЯ, ЧТО НИФЕДИПИН МОЖЕТ ПРОВОЦИРОВАТЬ ТЯЖЕЛЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА). АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ «КАРДИОТРОФИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (КОКАРБОКСИЛАЗЫ, АТФ И РИБОКСИНА)» СОМНИТЕЛЬНА И НЕ ВЫХОДИТ ЗА РАМКИ ЭФФЕКТА ПЛАЦЕБО.

82. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Д.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ, СЛУЧАЙНО НАЙДЕННАЯ ВО ВРЕМЯ МЕДОСМОТРА У ИНЖЕНЕРА 45

ЛЕТ, ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ «БЕЗОПАСНЫХ» АРИТМИЙ, ТАК КАК У НЕГО НЕТ КАКИХ-ЛИБО ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА (ЭТО БЫЛО УСТАНОВЛЕНО ПРИ ДАЛЬНЕЙШЕМ ОБСЛЕДОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ), А САМА АРИТМИЯ НЕ ВЫЗЫВАЕТ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ. КРОМЕ ТОГО, СУБЪЕКТИВНО ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИИ В ДАННОМ СЛУЧАЕ НЕ ПОКАЗАНО, ТЕМ БОЛЕЕ ЧТО ТЕРАПИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ВСЕГДА СОПРЯЖЕНА С ОПРЕДЕЛЕННЫМ РИСКОМ. В ЧАСТНОСТИ, ТОЛЬКО ИХ ПРОАРИТМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ (УТЯЖЕЛЕНИЕ ВЫЯВЛЕННОЙ АРИТМИИ, ПОЯВЛЕНИЕ БОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЙ АРИТМИИ) СОСТАВЛЯЕТ КАК МИНИМУМ 10%.

83. Правильный ответ - а.

НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ЗАФИКСИРОВАНА МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ (ТОЧНЕЕ – ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ). КЛАССИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЭТОЙ АРИТМИИ – РАЗНЫЕ ИНТЕРВАЛЫ R-R, ОТСУТСТВИЕ ЗУБЦА Р И НАЛИЧИЕ ВОЛН ФИБРИЛЛЯЦИЙ ПРЕДСЕРДИЙ F. ХИНИДИН ЯВЛЯЕТСЯ ТЕМ ПРЕПАРАТОМ, КОТОРЫЙ СПОСОБЕН УСТРАНИТЬ МЕРЦАТЕЛЬНУЮ АРИТМИЮ И ВОССТАНОВИТЬ СИНУСОВЫЙ РИТМ. ВЕРАПАМИЛ И ДИГОКСИН, УГНЕТАЮЩИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНУЮ ПРОВОДИМОСТЬ, МОГУТ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ ТОЛЬКО ЗАМЕДЛИТЬ ЧАСТОТУ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА (ПЕРЕВЕСТИ ТАХИАРИТМИЮ В НОРМОСИСТОЛИЮ). ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ АТФ И КОКАРБОКСИЛАЗЫ СЧИТАЕТСЯ ВООБЩЕ БЕСПОЛЕЗНЫМ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ

АРИТМИИ ХИНИДИНОМ ДОЛЖНО ПРОВОДИТЬСЯ ТОЛЬКО

В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КАРДИОЛОГИЧЕСКОМ СТА- ЦИОНАРЕ, ОСНАЩЕННОМ СИСТЕМАМИ ЭКГ - СЛЕЖЕНИЯ И КАРДИОРЕАНИМАЦИОННЫМ ОБОРУДОВАНИЕМ, ТАК КАК ВОЗМОЖНЫ ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (ХИНИДИНО- ВЫЙ ШОК, ПИРУЭТНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ).

84. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.

НА ПРИВЕДЕННОЙ ЭКГ ЗАРЕГИСТРИРОВАН ПАРОКСИЗМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ВОЗВРАТНОЙ ТАХИКАРДИИ.

ПО ФОРМЕ КОМПЛЕКСОВ QRS (ОНИ УЗКИЕ, ИХ ШИРИНА МЕНЕЕ 0.11 С), ТАХИКАРДИЯ НОСИТ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ХАРАКТЕР. СРЕДИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИАРИТМИЙ ЧАЩЕ ДРУГИХ ВСТРЕЧАЮТСЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ И АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ ТАХИКАРДИЯ. ТАК КАК АРИТМИЯ БЫЛА УСТРАНЕНА В/В ВВЕДЕНИЕМ АТФ (А МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭТОГО ПРЕПАРАТА СВЯЗАН С БЛОКИРОВАНИЕМ ПРОВЕДЕНИЙ ВОЛНЫ RE-ENTRY В А-V УЗЛЕ), ТО МОЖНО УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО УСТРАНЕННАЯ ТАХИАРИТМИЯ БЫЛА ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ.

85. Правильный ответ – в.

На ЭКГ больного с нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью зарегистрирована С-А блокада II степени (интервал РР равен двум нормальным).

В данном случае пациенту противопоказан верапамил (финоптин, изоптин, верогексал). Этот препарат селективно блокирует медленный ток кальция в клетку, что замедляет (наряду с прочими эффектами) деполяризацию синусового узла.