карда) и явилась причиной сердечной недостаточности. Для гипотиреоза характерна брадикардия, снижение Т4 и повышение ТТГ.
Артериальная гипертония в данном случае носит вторичный характер и обусловлена тиреотоксикозом. Тиреотоксическую дистрофию миокарда часто ошибочно принимают за митральный стеноз на основании усиленного первого тона на верхушке сердца и фибрилляции предсердий. Митральный стеноз великолепно определяется с помощью эхокардиографии, на ЭКГ при этом пороке отмечаются гипертрофия левого пресердия и правого желудочка.
У пациентки есть клинические и инструментальные признаки гипертрофии левого желудочка, но они обусловлены тиреотоксикозом и артериальной гипертонией.
Сердечная недостаточность
41. Правильный ответ - г.
В основную группу препаратов для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) входят ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактол, эплеринон).
Ингибиторы АПФ – показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
β-адреноблокаторы – нейрогуморальные модуляторы, применяются вместе с ингибиторами АПФ.
Диуретики – показаны всем больным с ХСН при наличии избыточной задержки натрия и воды в организме.
Сердечные гликозиды – назначаются в малых дозах и осторожно при синусовом ритме, а при тахисистолической фибрилляции (трепетании) предсердий на фоне ХСН они считаются средством выбора.
Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактол, эп-
леринон) используются вместе с ингибиторами АПФ и другими препаратами основной группы, как правило, при выраженной ХСН.
Основная группа препаратов (их всего пять) это лекарства с доказанным несомненным эффектом.
Остальные препараты, перечисленные в тексте, относятся к дополнительным (АРА II) или вспомогательным средствам (БМКК, антиаритмические препараты, цитопротекторы).
42.Правильный ответ - а.
Убольного с сердечной недостаточностью ежедневно следует контролировать массу тела, количество принятой и выделенной жидкости. Оптимальной считается такая доза диуретика, при которой больной ежедневно за счет увеличения диуреза теряет около 500 г массы тела. Более активная диуретическая терапия сопряжена с тяжелыми электролитными нарушениями (которые предрасполагают к возникновению фатальных сердечных аритмий и гликозидной интоксикации), гиповолемией (ведет к падению сердечного выброса и преренальной азотемии) и сгущением крови (повышается опасность тромбообразования и тромбоэмболий).
43.Правильный ответ - а.
В тесте приведена картина острой левожелудочковой недостаточности – отека легких. Это драматическая ситуация и действия медработника по оказанию помощи больному должны быть максимально быстрыми и эффективными. Из перечисленных препаратов (нитроглицерин, фуросемид, морфин, пеногаситель и дигоксин) все можно использовать для борьбы с отеком легких, но начинать терапию следует с нитроглицерина. Это связано с тем, что нитроглицерин является наиболее быстродействующим средством (при сублингвальном приеме его действие начинается через 1-2 мин, при внутривенном введении почти мгновенно «на игле»). Лечебный эффект других перечисленных средств начинается значительно позднее, а эффект «пеногасителей» вообще сомнителен. Кроме того, нитроглицерин является, пожалуй, самым доступным препаратом (он должен постоянно находиться в кармане любого врача).
44. Правильный ответ - б.
При диастолической дисфункции (недостаточности) левого желудочка назначение сердечных гликозидов не только бесполезно, но и опасно (например, при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, когда применение сердечных гликозидов может привести к усилению обструкции и внезапной смерти больного).
Основные эффекты сердечных гликозидов заключаются в увеличении силы и скорости систолы сердца и замедлении частоты сердечного ритма. Применение дигоксина при диастолической сердечной недостаточности может быть оправданным, если она сочетается с прямыми показаниями к назначению сердечных гликозидов – систолической дисфункцией сердца, дилатацией полостей желудочков, мерцательной тахиаритмией или ритмом «галопа».
45. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.
ВО ВРЕМЯ СНА В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИТОК КРОВИ К СЕРДЦУ (ВОЗРАСТАЕТ ПРЕДНАГРУЗКА), ЧТО ПРИ СЛАБОСТИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА (ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА) УВЕЛИЧИВАЕТ ОБЪЕМ КРОВИ В ЛЕГОЧНЫХ СОСУДАХ, ДАВЛЕНИЕ В ЛЕГОЧНЫХ КАПИЛЛЯРАХ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТРАНССУДАЦИЕЙ ПЛАЗМЫ В ИНТЕРСТИЦИЙ ЛЕГКИХ И АЛЬВЕОЛЫ – ЭТО РЕЗКО УМЕНЬШАЕТ ОКСИГЕНАЦИЮ КРОВИ, ВЫЗЫВАЕТ ОДЫШКУ, КАШЕЛЬ, УДУШЬЕ (КАРДИАЛЬНАЯ АСТМА) И НЕРЕДКО (ЕСЛИ НЕ ПРИНЯТЬ НЕОБХОДИМЫЕ МЕРЫ) ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ. В ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ ТАКИЕ ЭПИЗОДЫ НАЗЫВАЮТ «ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ОДЫШКОЙ».
ВСЛЕДСТВИЕ ЭТОГО, МНОГИЕ БОЛЬНЫЕ С ТЯЖЕЛОЙ (ЛЕВОСТОРОННЕЙ/ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ) СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВЫНУЖДЕНЫ НОЧНЫЕ ЧАСЫ ПРОВОДИТЬ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ (В КРЕСЛЕ), ЧТО УМЕНЬШАЕТ ПРЕДНАГРУЗКУ.
46. Правильный ответ – г.
Самым надежным физикальным признаком сердечной недостаточности у лиц старше 40 лет является ритм галопа с ΙΙΙ
тоном (хотя в норме он выслушивается у молодых физически развитых людей). Нарушение ритма, в частности, экстрасистолическая аритмия, не всегда обязательно сочетаются с сердечной недостаточностью. Хрипы в легких, отеки, асцит могут встречаться не только при недостаточности кровообращения, но и при других заболеваниях (пневмонии, опухоли, болезни печени, почек и др.).
47. Правильный ответ – а.
Суточное потребление поваренной соли при наличии явных признаков сердечной недостаточности должно быть сокращено до 1 г в сутки и ни в коем случае не превышать 3 г.
Для этого необходимо:
-недосаливать пищу во время еды (убрать солонку со
стола!);
-не есть продукты, содержащие повышенное количество соли (соленые овощи, рыбу, салями и т. д.).
При необходимости более строгого ограничения потребления соли (1,2 –1,8 г/сутки.) не следует солить пищу и во время
ееприготовления (такая необходимость обычно возникает в тяжелых случаях сердечной недостаточности).
48. Правильный ответ – в.
Появление у больного с хронической сердечной недостаточностью мерцательной аритмии (фибрилляции/трепетания предсердий) в несколько раз увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. В связи с этим таким больным можно рекомендовать постоянный прием непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) или антиагрегантов (аспирина, тиклопидина или клопидогреля). В других случаях (при стойкой синусовой тахикардии, экстрасистолии, дилатации полостей сердца) такая мера не используется (если, конечно, в анамнезе больного нет эпизодов тромбоэмболий, а в полостях сердца нет тромбов).
49. Правильный ответ – г.
Третий (патологический) тон сердца является, вероятно, наиболее ранним и значимым физикальным признаком сердечной недостаточности. Лучше всего он определяется в положении больного лежа на левом боку в области верхушечного толчка при полном выдохе и задержке дыхания. Для облегчения аускультативной диагностики третьего тона не следует сильно прижимать фонендоскоп к грудной клетке.
Механизм образования третьего тона сердца связывают с потерей тонуса миокардом левого желудочка и колебаниям его