Материал: Ватутин
Учитывая, что у больного уже есть дисфункция синусового узла (об этом говорит С-А блокада II степени), назначение верапамила в подобной ситуации сопряжено с опасностью ее усугубления. Кроме того, верапамил, обладая отрицательным инотропным действием, может усилить и сердечную недостаточность.
86. Правильный ответ – б.
Данному больному опасно назначать дигоксин. Дело в том, что этот препарат обычно замедляющий атриовентрикулярную проводимость, у больных с синдромом WPW может улучшать проведение по пучку Кента – дополнительному пред- сердно-желудочковому пути, функционирующему при этом синдроме. Так как на приведенной ЭКГ у больного имеется мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), то назначение в этой ситуации дигоксина (или другого препарата наперстянки) может сделать пучок Кента «сверхпроводимым» и перевести мерцание (фибрилляцию) с предсердий на желудочки, что приведет к мгновенной остановке кровообращения. Подобным эффектом при синдроме WPW обладает и верапамил.
87. Правильный ответ – б.
На ЭКГ представлена типичная желудочковая экстрасистола (5 по счету комплекс QRST). Ее классические признаки – преждевременный широкий (> 0,11 с) комплекс QRS, отсутствие перед ним зубца Р, полная компенсаторная пауза (сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы равна удвоенному нормальному интервалу R-R.
88.Правильный ответ – г.
Кнастоящему времени многочисленными исследованиями установлено, что только два препарата (амиодарон и β- адреноблокатор – в данном случае пропранолол) при длительном приеме в небольших дозах увеличивают продолжительность жизни при опасных желудочковых экстрасистолах у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Остальные названные антиаритмические препараты – флекаинид, энканид, этмозин, а также хинидин (кинилентин) при успешном устране-
нии экстрасистолии, увы, увеличивают смертность у таких больных в 2.5-3.5 раза (результаты исследования CAST-I и
CAST-II).
Эти данные убедительно подтверждают мнение, что при бессимптомных и малосимптомных аритмиях антиаритмические препараты назначать не следует.
89. Правильный ответ – а.
Причина потери сознания у больного – фибрилляция желудочков (ФЖ), что хорошо видно на ЭКГ, снятой в этот момент. Причина ФЖ – аритмогенное действие антиаритмического препарата (в данном случае хинидина). Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов (усугубление леченой аритмии или появление более тяжелой аритмии) наблюдается примерно у 10% больных и часто приводит к летальным исходам.
Поэтому при лечении аритмий сердца следует соблюдать особую осторожность, в частности, бессимптомные и малосимптомные нарушения ритма лучше не лечить.
90. Правильный ответ – б.
На ЭКГ зарегистрировано трепетание предсердий (ТП). При этой аритмии предсердия возбуждаются и сокращаются со средней частотой около 300 в мин-1. Так как при ТП на желудочки передаются не все предсердные импульсы (чаще всего проводится каждый второй), то желудочки при этом возбуждаются с меньшей частотой (обычно около 150 в мин-1). В связи с этим, если частота пульса составляет примерно 150 в мин-1, то следует думать о наличии у больного ТП.
ЭКГ признаки трепетания предсердий:
-правильный или неправильный ритм желудочков (чаще всего с частотой 150 в мин-1);
-наличие волн трепетания предсердий (волн F) в виде «зубьев пилы» на изолинии (они лучше видны в отведениях ІІ,
ІІІ, aVF, V1 ;
-средняя частота волн трепетания предсердий составляет около 300 в мин-1.
Следует помнить, что одна из непосредст- венных причин возникновения ТП – избыточ- ное потребление спиртных напитков. В за- рубежной литературе есть даже термин, применяемый в таких случаях – « праздничное сердце».
91. Правильный ответ – в.
Фрагмент мониторной записи ЭКГ зафиксировал типичную картину наджелудочковой, точнее предсердной экстрасистолии.
Экстрасистола – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца, либо его части (на данной ЭКГ экстрасистолический комплекс 5-й по счету), узкий (не превышающий по ширине нормальные) комплекс QRS экстрасистолы указывает на ее наджелудочковое происхождение, что подтверждает и зубец Р, предшествующий QRS, и неполная компенсаторная пауза (сумма интервалов R-R до и после экстрасистолы меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R).
92. Правильный ответ – д.
Амиодарон имеет наибольший среди всех антиаритмических препаратов период полувыведения - около 1,5 мес (у большинства больных он составляет (40 – 55 дней). Это свойство амиодарона с одной стороны положительно (эффект препарата сохраняется длительно после прекращения его приема), а с другой стороны - отрицательно (если возникает осложнение в ходе лечения амиодароном, то оно быстро не устраняется). В связи с этим, перед назначением амиодарона следует тщательно взвесить возможный риск, а в процессе лечения все время помнить об осложнениях.
Препарат может вызывать:
-дисфункцию щитовидной железы;
-легочной фиброз;
-нарушение зрения;
-фотосенсибилизацию;
-поражение печени (гепатит, цирроз);
-брадикардию и атриовентрикулярные блокады;
-аритмогенный (проаритмический) эффект.
93. Правильный ответ – д.
Дефицит пульса - разница между частотой сердечного ритма и пульсовыми волнами наблюдается при экстрасистолии (как наджелудочковой, так и желудочковой) и мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). Укорочение диастолы, возникающее при ранних экстрасистолах и тахиситолической форме мерцательной аритмии, уменьшает наполнение левого желудочка, объем крови, изгоняемый в аорту и, естественно, амплитуду пульсовой волны (которая пальпаторно и не определяется). Уменьшение частоты ранних экстрасистол и трансформация тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормосистолическую устраняет диастолическую дисфункцию левого желудочка, что, естественно, уменьшает и дефицит пульса.
94. Правильный ответ – а.
Согласно классификации Вогана Вильямса (1969) выделяют четыре класса антиаритмических препаратов (ААП), новокаинамид (прокаинамид) относят к 1 классу – блокаторам натриевых каналов клеточной мембраны. В зависимости от продолжительности влияния на эти каналы (т.е. на деполяризацию), ААП этого класса дополнительно подразделяют на три подкласса по длительности воздействия: А (умеренное), В (минимальное) и С (максимальное). Новокаинамид вместе с хинидином и дизопирамидом относят к подклассу А (замедляющем реполяризацию), лидокаин, мекситил и дифенин – к подклассу В (ускоряет ее), а этацизин, флекаинид, энканид – к С (не влияют на реполяризацию). Новокаимид в основном используют для купирования пароксизмальных тахиаритмий (чаще всего пароксизмов мерцательной аритмии).
Следует помнить, что перед введением новокаинамида боль- ному с пароксизмом мерцательной аритмии, необходимо за-
медлить частоту желудочкового ритма с помощью сердечных
гликозидов, β-адреноблокаторов или антагонистов кальция (это уменьшает риск проаритмического действия новокаина- мида).
95. Правильный ответ – г.
В 1971 году американские кардиологи Б. Лаун и М. Вольф по результатам суточного мониторирования ЭКГ больных палат интенсивной терапии разработали систему градаций желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Они выделяют 5 классов (градаций) ЖЭ:
1.Редкие (менее 30 в 1 ч) одиночные мономорфные ЖЭ.
2.Частые (более 30 в 1 ч) одиночные мономорфные ЖЭ.
3.Полиморфные ЖЭ.
4.Повторные ЖЭ:
4А Парные (куплеты).
4Б Групповые (залповые, включая короткие - от 3 до
5и более – пробежки желудочковой тахикардии).
5.Ранние (типа R на Т) ЖЭ.
К экстрасистолиям высоких градаций (жизнеопасных) Б.Лаун и М. Вольф отнесли аритмии 3 – 5 класса.
96. Правильный ответ – а.
Классические ЭКГ-признаки синдрома WPW (L. Wolf, J. Parkinson, P.White), описанный авторами в 1930 г. – это уширение комплекса QRS ≥ 0,11 с, наличие дельта-волны в начале QRS (наклон с зазубриной в первые 30-40 мс желудочкового комплекса) и укорочение интервала PQ (< 0,12 c).
В основе синдрома лежит аномальный, проводящий импульсы возбуждения, путь в пучок Кента, соединяющий предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла. Пучок Кента может быть явный (видимый на ЭКГ) и скрытый (выявляемый при электрофизиологическом исследовании). Примерно у половины больных синдром WPW приводит к пароксизмальным тахиаритмиям: в 80% случаев возникают реципрокные тахикардии, в 15-30% - фибрилляция, в 5% - трепетание предсердий. При бессимптомном течении синдрома прогноз благопри-