оси сердца не характерно. Как правило, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса наблюдается при тяжелых формах ИБС, миокардитов и дилатационной кардиомиопатии.
111. Правильный ответ – г.
Так как одна из причин атриовентрикулярной блокады 2
степени у больных с ишемией сердца связана с накоплением в миокарде аденозина, то для устранения такого нарушения про- водимости используют антагонист аденозина – аминофиллин (эуфилллин). АТФ (аденозинтрифосфат) в таких случаях мо- жет усилить выраженность атриовентрикулярной блокады, применение сердечных гликозидов (строфантина, дигоксина) и нифедипина (коринфара) при блокадах сердца вообще, и при атриовентрикулярных в частности (особенно на фоне неста- бильной стенокардии) не только бесполезно, но и опасно (глико- зиды могут усилить степень блокады, прием нифедипина со- пряжен с возрастанием риска внезапной смерти).
112. Правильный ответ – в.
Режим работы электрокардиостимулятора VVI означает, что аппарат стимулирует желудочек (V-Ventricle) и реагирует на деполяризацию желудочка (V) путем прекращения стимуляции (I – inhibited), т.е. искусственный водитель ритма (ИВР) работает по “ требованию” – только при брадикардии (в данном случае, если частота собственного ритма сердца будет меньше, чем 65 в мин-1). Естественно, если ИВР работает нормально, то при увеличении собственной частоты желудочкового ритма более 65 в мин-1 происходит его отключение. Таким образом, помощь кар- диохирурга-аритмолога больному не нужна. В связи с тем, что у пациента имеется нормосистолия желудочков (75 в мин-1), замедлять частоту собственного ритма с помощью сердечных гликозидов или антиаритмических средств не следует. Назначение больному «кардиотрофических средств» (их эффективность вообще сомнительна) лишено смысла. Единственно, что остается сделать терапевту в данном случае – это обеспечить адекватную терапию острой пневмонии.
113. Правильный ответ – д.
Применение любого антиаритмического препарата у больного с синдромом слабости синусового узла (СССУ) крайне опасно, т.к. они могут вызывать выраженную брадикардию или асистолию. Однако, при наличии искусственного водителя ритма (ИВР), работающего в режиме VVI (по требованию), больному с СССУ
можно вводить любой антиаритмический препарат для купирования пароксизма тахиаритмий. Асистолия и брадикардия такому больному не грозит – эти осложнения предотвратит ИВР.
114.Правильный ответ – г.
Вусловиях нормы импульс возбуждения сердца возникает в синусовом узле (СУ), расположенном в верхней части правого предсердия (ПП). Узел состоит из так называемых Р – клеток, автоматически генерирующих импульс возбуждения, промежуточных клеток, передающих эти импульсы, и клеток Пуркинье, проводящих импульс. Рабочий миокард ПП возбуждается непосредственно из СУ, а межпредсердный проводящий пучок Бахмана обеспечивает передачу импульса возбуждения на миокард левого предсердия (ЛП), причем начало возбуждения ЛП запаздывает по отношению к возбуждению ПП примерно на 0,02 с.
115.Правильный ответ – а.
Атриовентрикулярный узел (АВУ) расположен в нижней трети межпредсердной перегородки. Как и синусовый узел, он содержит промежуточные клетки, клетки Пуркинье и Р- клетки (их число и активность меньше, чем Р – клеток синусового узла). Основная функция АВУ – сортировка и проведение импульсов возбуждения, а в некоторых случаях он выполняет и функцию автоматизма, которая обеспечивается Р – клетками.
116.Правильный ответ – д.
В1992 году братья P. и J. Brugada опубликовали наблюдение за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины), имевшими в анамнезе синкопальные состояния и эпизоды клинической смерти без какого-либо органического заболевания сердца. Единственной особенностью у пациентов было наличие блокады правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST в правых грудных отведениях на ЭКГ покоя.
Внастоящее время синдромом Бругада называют клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся обмороками и эпизодами внезапной сердечной смерти у пациентов без органических изменений в сердце, проявляющийся на ЭКГ блокадой правой ножки пучка Гиса, подъемом сегмента ST в правых грудных
(V1-V3) отведениях (которые могут транзиторно исчезать) с возникновением на этом фоне эпизодов полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, обуславливающих клиническую картину.
Прогноз при синдроме Бругада серьезный: больные часто умирают во время приступов вследствие фибрилляции желудочков.
117.Правильный ответ – а.
Синдром слабости синусового узла (СССУ) – это клинико-электрокардиографический синдром, обусловленный дисфункцией синусового узла. В его основе лежит повреждение с нарушением функции автоматизма клеток синусового узла. Его клинические проявления весьма разные. В дебюте СССУ наблюдается необъяснимая синусовая брадикардия, в последующем появляются внезапные приступы наджелудочковой тахикардии (чаще всего фибрилляции или трепетания предсердий). Вне приступов тахи-, брадиаритмии на ЭКГ часто выявляют нормальный синусовый ритм. «Финалом» СССУ
обычно является постоянная форма фибрилляции предсердий. При электрофизиологическом исследовании у
таких пациентов выявляют увеличение времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированного ВВФСУ и времени синоатриального проведения.
Лечение СССУ в основном комбинированное – вначале хирургическое (имплантация электрокардиостимулятора), а затем медикаментозное (назначение антиаритмических препаратов).
118. Правильный ответ – д.
При остро возникшей атриовентрикулярной блокаде (АВБ) любой степени без нарушения гемодинамики лечебные мероприятия в основном направлены на борьбу с ее причиной. Если же острая АВБ вызывает нарушения гемодинамики (обычно это блокада 3-й степени, либо 2-й степени второго или третьего типа) дополнительно применяют:
-атропин;
-дофамин;
-аминофилин (эуфиллин);
-временную электрокардиостимуляцию.
При гемодинамически значимых хронических или рецидивирующих (как в нашем случае) АВБ необходима имплантация электрокардиостимулятора.
119. Правильный ответ – в.
Во время магнитно-резонансной томографии (МРТ) пациент подвергается воздействию магнитного поля большой мощности, это может вызвать нарушение работы стимулятора. В связи с этим этот метод исследования противопоказан данному пациенту (как и лучевая терапия, если корпус стимулятора, находится непосредственно в зоне воздействия радиоактивного потока). Если же данные методы обследования/лечения все же крайне необходимы, следует проконсультироваться у производителей данной модели электрокардиостимулятора. Другие же методы диагностики/лечения, перечисленные в тесте, безопасны для работы кардиостимулятора, но следует избегать непосред-
ственного попадания энергии литотриптора и электрокоагулятора на корпус искусственного водителя ритма.
120. Правильный ответ – д.
Так как такие блокады (синусовая и атриовентрикулярная высокой степени) всегда вызывают тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к ишемии мозга, и носят преходящий (транзиторный) характер, они могут ошибочно приниматься за эпилепсию, тромбоэмболию легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), нейроциркуляторную дистонию и т.д. Для диагностики таких блокад необходимо длительное (иногда многодневное или многомесячное) мониторирование ЭКГ или записи ЭКГ в момент события (например, с помощью устройства Merlin – портативного электрокардиографа в виде наручных часов).
Пороки сердца
121.Правильный ответ – в.
Взависимости от величины площади митрального отверстия (определяется эхокардиографически) митральный стеноз (МС) делится на легкий (площадь отверстия > 2см2), умеренный (1-2см2) и тяжелый (< 1 см). Таким образом, площадь митрального отверстия в 1,2 см2 характерна для умеренного МС. Следует заметить, что сужение митрального отверстия до 2,5 см2 обычно не вызывает особых нарушений гемодинамики.
122.Правильный ответ – г.
При застое крови в малом круге кровообращения на фоне митрального стеноза (а именно это имеет место у больного) наилучший эффект оказывают β-адреноблокаторы без внут- ренней симпатомиметической активности (пропранолол, ти- молол, атенолол, метопролол и др.), которые замедляют час- тоту сердечного ритма и удлиняют диастолу (то есть время трансмитрального кровотока), уменьшают сократимость правого желудочка (следовательно, и кровенаполнение легких).