Материал: Возможности применения стресс-эхокардиографии у пациентов кардиологического профиля

дает возможность объединять данные ЭхоКГ с обычными параметрами,

регистрируемыми во время физиологической нагрузки.

Увеличение ФВ ЛЖ во время нагрузки не менее чем на 5 % (в

абсолютных значениях) является критическим уровнем для определения наличия сократительного резерва. При расчете систолического давления в ПЖ

(СДПЖ) по скорости трикуспидальной регургитации в покое и во время нагрузки допускается постоянная величина давления в правом предсердии во время выполнения пробы. Легочная гипертензия, оцененная ЭхоКГ методом,

определяется как СДПЖ >30 мм рт. ст. в покое и СДПЖ >45 мм рт. ст. во время нагрузки.

Нарушение систолической функции ПЖ ухудшает прогноз пациентов ХСН. Сократимость ПЖ можно оценить по выраженности систолической экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана (ФК ТК), используя М-режим и тканевой допплер в апикальной 4-камерной позиции ЛЖ. Величина систолической экскурсии ФК ТК 14 мм и менее и значение скорости систолического движения ФК ТК менее 10,8 см/с свидетельствуют о снижении сократимости ПЖ, что, в свою очередь, связано с увеличением смертности пациентов СН. Максимальное поглощение кислорода (VO2max) во время нагрузки <14 мл/кг/мин – хорошо известный показатель для решения вопроса о необходимости трансплантации сердца. Установлено, что значения VO2max <10

мл/кг/мин однозначно определяют высокий риск, в то время как величина

VO2max >18 мл/кг/мин связана с низким риском; промежуточные величины представляют неопределенную, так называемую «серую зону». CтрессЭхоКГ позволяет стратифицировать риск у пациентов с промежуточными значениями

VO2max (10–14 мл/кг/мин) и выявить пациентов из «серой зоны», которым необходима трансплантация сердца (табл. 1).

25

Таблица 1. Дополнительные прогностические показатели стресс–ЭхоКГ с физической

нагрузкой у пациентов с промежуточными значениями VO2max (10–14 мл/кг/мин)

↓ или = – уменьшается или не изменяется; ↑↑ – увеличивается.

Клапанные пороки сердца

Стеноз аортального клапана

У отдельных пациентов с аортальным стенозом и низкой трансаортальной скоростью и градиентом давления, а также дисфункцией ЛЖ целесообразно определять трансклапанный градиент давления и рассчитывать площадь аортального клапана в покое и на фоне физической нагрузки или введения низких доз фармпрепарата (например, добутамина) для дифференцировки выраженного аортального стеноза от умеренного. Данный подход основан на том, что у пациентов, не имеющих в действительности анатомического выраженного аортального стеноза, во время нагрузки будет наблюдаться увеличение площади аортального отверстия при незначительном изменении трансклапанного градиента давления за счет увеличения ударного объема.

Таким образом, если на фоне введения добутамина происходит увеличение ударного объема и увеличение площади аортального отверстия более чем на 0,2

см2 при незначительном изменении трансклапанного градиента давления, то наиболее вероятно, что исходная оценка выраженности аортального стеноза была завышенной. Наоборот, у пациентов с выраженным аортальным стенозом на фоне увеличения ударного объёма и трансклапанного градиента площадь аортального отверстия будет неизменной. У таких пациентов ожидается наиболее благоприятный ответ на хирургическое лечение. У пациентов без

26

увеличения ударного объема при введении добутамина (<20%) (“недостаточный контрактильный резерв”) прогноз крайне неблагоприятный как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Хотя у всех пациентов с низким сердечным выбросом и выраженным аортальным стенозом прогноз неблагоприятный, в группе пациентов с сохраненным контрактильным резервом при хирургическом лечении прогноз лучше, чем при консервативном лечении. При выборе тактики лечения пациентов с низкоградиентным аортальным стенозом необходимо принимать во внимание результаты стресс-

ЭхоКГ с добутамином (табл. 2).

Таблица 2. Стресс–ЭхоКГ с добутамином при аортальном стенозе с низким градиентом и

низкой скоростью

При ведении бессимптомных пациентов с аортальным стенозом представляет интерес использование теста с физической нагрузкой, и в нескольких исследованиях уже было показано его прогностическое значение.

Данные, полученные при стресс-ЭхоКГ, обладают дополнительной прогностической ценностью к результатам ЭхоКГ в покое или нагрузочного ЭКГ-теста. Низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки или депрессии сегмента ST связана с неблагоприятным прогнозом. Повышение среднего трансклапанного градиента давления более, чем на 20 мм.рт.ст.,

может свидетельствовать о худшем прогнозе и может в пограничных случаях способствовать решению о раннем протезировании.

Стеноз митрального клапана

Выполненное в покое трансторакальное ЭхоКГ исследование обычно предоставляет достаточно информации для определения тактики ведения

27

бессимптомных пациентв с небольшим митральным стенозом (которые получают консервативное лечение) и для пациентов с симптомами на фоне умеренного и тяжелого митрального стеноза, которые являются кандидатами для выполнения чрескожного или оперативного лечения. Тем не менее, у

некоторых пациентов может требоваться детальная оценка гемодинамической значимости стеноза в случаях, когда клиническая картина не соответствует степени выраженности стеноза. У бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом (средний градиент >10 мм.рт.ст. и площадь отверстия митрального клапана меньше 1,0 см2) или у боль ных с клиническими проявлениями и умеренным стенозом (средний градиент от 5 до 10 мм.рт.ст. и площадь отверстия митрального клапана от 1,0 до 1,52 см) измерение давления в легочной артерии во время физической нагрузки (или введения добутамина)

может помочь дифференцировать пациентов, которым показано хирургическое лечение, от тех, кому показана консервативная терапия. У этой группы лиц измерение систолического давления в легочной артерии (по скорости трикуспидальной регургитации) и трансмитрального градиента давления во время физической нагрузки может быть использовано вместо инвазивных данных, и таким образом позволяет избежать катетеризации.

Недостаточность клапанов

В некоторых случаях, когда симптомы у пациента не соответствуют выраженности регургитации, стресс-ЭхоКГ может выявить лиц с неблагоприятным прогнозом. Недостаточный контрактильный резерв, а именно отсутствие увеличения ФВ ЛЖ на фоне нагрузки, позволяет выявить пациентов с латентной дисфункцией ЛЖ, которым может быть показано оперативное лечение. По рекомендациям ACC/AHA возможным показанием к хирургическому лечению у пациентов с латентной систолической дисфункцией ЛЖ является недостаточный контрактильный резерв в сочетании с повышением систолического давления в легочной артерии на фоне нагрузки выше 60

мм.рт.ст. У пациентов с ревматическим поражением митрального клапана, –

небольшим митральным стенозом и регургитацией в покое стресс-ЭхоКГ с

28

физической нагрузкой может выявить выраженную митральную регургитацию.

Кроме того, стресс-ЭхоКГ имеет значение для выявления динамической гемодинамически значимой митральной регургитации у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. У некоторых пациентов динамическая митральная регургитация может быть причиной отека легких и является предиктором плохого прогноза. У пациентов с увеличением эффективной площади отверстия регургитации или систолического давления в легочной артерии на пике нагрузки, отмечается более высокая частота осложнений и смертности. Как и у пациентов с хронической митральной регургитацией, при ведении бессимптомных пациентов с выраженной аортальной регургитацией следует особенно опасаться развития необратимой дисфункции ЛЖ. У

пациентов с нормальной функцией в покое увеличение контрактильного резерва на фоне физической нагрузки или введения добутамина является предиктором улучшения функции ЛЖ после протезирования клапана. Ценность определения контрактильного резерва сохраняется и у пациентов с аортальной регургитацией с развившейся дисфункцией ЛЖ. Любое увеличение ФВ ЛЖ на фоне стресс-ЭхоКГ с добутамином является предиктором восстановления систолической функции и благоприятного исхода после операции.

29