Материал: Возможности применения стресс-эхокардиографии у пациентов кардиологического профиля

привычность ходьбы для пациента, в то время как на велосипеде многие больные не могут выполнять нагрузку. Данные о толерантности к физической нагрузке, величине прироста ЧСС, сердечном ритме и динамике АД анализируются и вместе с локальной сократимостью становятся частью окончательного заключения.

Стресс-ЭхоКГ с выполнением нагрузки на велоэргометре может осуществляться в вертикальном положении или в положении лежа. Пациенты крутят педали в постоянном темпе (обычно частота педалирования 60 оборотов в минуту) при увеличивающемся сопротивлении вращению педалей. Нагрузка увеличивается ступенчато с одновременным выполнением ЭхоКГ. Для успешного выполнения стресс-ЭхоКГ с велоэргометрией (ВЭМ) требуется сотрудничество пациента (поддержание правильного темпа при педалировании). Основным преимуществом использования ВЭМ является возможность регистрации изображений на различных этапах нагрузки (а не только после нагрузки). Хотя изображения могут быть получены на протяжении всего времени выполнения нагрузки, в большинстве случаев интерпретация результатов основана на сравнении изображений в покое и на пике нагрузки. В положении пациента лежа на спине получать изображения различных ЭхоКГ позиций во время выполнения ступенчатой нагрузки относительно легко. С появлением велоэргометров, позволяющих отклонить корпус пациента влево, качество визуализации еще больше улучшилось. В

вертикальном положении изображения можно получить, как правило, только из апикального или субкостального доступа. Если попросить пациента наклониться кпереди над поручнем и вытянуть руки, в большинстве случаев удается получить изображения сердца из апикального доступа. Для получения субкостальной позиции необходимо, чтобы пациент немного прогнулся спиной вперед, при этом, следует обращать внимание на получение неукороченного изображения верхушки ЛЖ.

20

Стресстест с фармакологичекими агентами

Добутамин Стандартный протокол стресс-ЭхоКГ с добутамином предполагает

непрерывное внутривенное введение добутамина, начиная с 5 мкг/кг/мин и увеличение его дозы каждые 3 минуты до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Если не достигнуты критерии прекращения нагрузки, добавляют атропин (в дозе 0,25

мг каждую минуту до максимальной дозы 1 мг) на фоне продолжающейся инфузии добутамина в дозе 40 мкг/кг/мин. Ранее предлагались более консервативные протоколы с большей продолжительностью ступеней и максимальной дозой добутамина 20–30 мкг/кг/мин, однако их чувствительность невысока. Более агрессивные протоколы с максимальными дозами добутамина

50–60 мкг/кг/мин и атропина 2 мг не полностью доказали свою безопасность.

Кроме того, до настоящего времени в крупных исследованиях не продемонстрировано их преимущество над стандартным протоколом.

Дипиридомол Стандартный протокол стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом подразумевает

внутривенное введение 0,84 мг/кг дипиридамола в течение 10 минут в два этапа: 0,56 мг/кг за 4 минуты (“стандартная доза”), после 4-минутного

21

перерыва, если тест все еще отрицательный, то дополнительно вводится 0,28

мг/кг за 2 минуты. Если не достигнуты критерии прекращения нагрузки, то добавляют атропин (в дозе 0,25 мг до максимальной дозы 1 мг). Полная доза дипиридамола 0,84 мг/кг может быть введена также за 6 минут. Чем короче время инфузии, тем больше чувствительность. Аминофиллин (240 мг) должен быть приготовлен на случай немедленного быстрого введения при развитии неблагоприятных явлений, связанных с дипиридамолом, и обычно вводится в

конце пробы независимо от ее результата.

Аденозин Аденозин можно использовать по схожей методике. Обычно вводится

доза 140 мг/кг/мин в течение 6 минут. Эхокардиографические изображения регистрируются до и на фоне введения аденозина.

Электрическая стимуляция При наличии у пациента постоянного электрокардиостимулятора, его

можно использовать для проведения абсолютно неинвазивного стресс теста,

путем перепрограммирования водителя ритма на более высокую ЧСС.

Стимуляцию начинают с частоты 100 ударов в минуту и увеличивают каждые 2

минуты на 10 ударов до субмаксимальной ЧСС (85% от возрастной максимальной ЧСС) или до достижения других стандартных критериев прекращения нагрузки. Тот же самый протокол можно выполнить в ускоренном варианте с более короткими ступенями (20–30с каждая) до целевой ЧСС.

Однако некоторые искусственные водители ритма не позволяют программирование до целевой ЧСС, что является основным ограничением метода. Возможности устройства необходимо проверять до назначения данного варианта стресс-ЭхоКГ. Двухмерная ЭхоКГ регистрируется до начала стимуляции и на протяжении всей пробы. Окончательная запись проводится после 3 минут стимуляции на максимально достигнутой ЧСС (обычно 150

ударов в минуту) или на целевой ЧСС.

22

Тест на вазоспазм: эргометрин Эргометрин вводится внутривенно болюсно (50 мкг) каждые 5 минут до

получения положительного ответа или достижения суммарной дозы 0,35 мг.

После каждой инъекции эргометрина регистрируется ЭКГ в 12 отведениях, а

локальная сократимость ЛЖ мониторируется постоянно. Критериями положительной пробы являются появление транзиторной элевации или депрессии сегмента ST более 0,1 mV через 0,08 с после точки j (ЭКГ критерий)

или обратимых нарушений локальной сократимости по данным двухмерной ЭхоКГ (ЭхоКГ критерий). Критериями прекращения теста являются положительный ответ по данным ЭКГ или ЭхоКГ, введение полной дозы эргоновина 0,35 мг, развитие значимых нарушений ритма или гемодинамики

(систолическое АД >200 мм рт.ст. или <90 мм.рт.ст). При патологическом ответе сразу начинается внутривенное введение нитроглицерина; также рекомендуется прием нифедипина сублингвально (10 мг) для профилактики возможных отсроченных эффектов эргометрина. Эти препараты могут быть назначены по необходимости.

3 основные группы пациентов с показаниями к фармакологичкой стресс-

ЭхоКГ

1.пациенты которым противопоказано проведение нагрузочной ЭКГ -

пробы (например, с тяжелой АГ);

2.пациенты, у которых проведение нагрузочной ЭКГ - пробы невозможно (например, с перемежающейся хромотой);

3.пациенты, у которых нагрузочная ЭКГ – проба оказалась неинформативной или показала неоднозначный результат

неспособность достичь целевой ЧСС

наличие болей в грудной клетке в отсутствии значимых изменений ЭКГ и при условиях, снижающих надежность маркеров ишемии на ЭКГ (женский пол, АГ, нарушения реполяризации на ЭКГ в условиях покоя или после гипервентеляции)

23

Возможности стресс-эхокардиографии при хронической сердечной недостаточности

Единым патофизиологическим механизмом развития СН, независимо от вида сердечно-сосудистой патологии, является снижение насосной функции,

что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Иными словами, «сердце не может перекачивать кровь объемом, соизмеримым с требованиями метаболизма тканей».

Диастолический стресс-ЭхоКГ тест является новой процедурой для выявления СН с сохраненной ФВ у пациентов с одышкой напряжения,

нормальной ФВ и неубедительными признаками диастолической дисфункции в покое. Cтресс-ЭхоКГ показана пациентам для верификации диастолической СН. Кроме того, нагрузочная ЭхоКГ используется у пациентов СН для определения наличия и степени выраженности индуцированной ишемии и определения жизнеспособности несокращающегося миокарда. Этот метод также может быть полезен при подозрении на тяжелый аортальный стеноз у пациентов с низкой ФВ и низким трансклапанным градиентом давления.

Потенциальными возможностями стресс-ЭхоКГ при СН являются:

Диагностика СН у пациентов с отсутствием симптомов в покое (в том числе выявление диастолической СН, дифференциальная диагностика синдрома одышки);

оценка функциональной способности сердца у пациентов с симптомами СН в покое;

оценка жизнеспособности несокращающегося миокарда;

определение выраженности аортального стеноза и недостаточности митрального клапана;

прогнозирование течения заболевания;

прогнозирование ответа на кардиоресинхронизирующую терапию (КРТ).

Стресс–тест с физической нагрузкой (применяя протоколы тредмил–теста или велоэргометрии) в большей степени, чем с добутамином, является методом выбора для того, чтобы оценить функциональную способность сердца, так как

24