Патофизиологические основы стресс-ЭхоКГ
Приложением различных способов провокации ишемии являются три основных субстрата, это: эпикардиальные артерии, миокард и микроциркуляторное русло. Поражение эпикардиальной артерии наиболее часто встречается в клинической практике и является основной причиной обострения клинического течения ИБС. Поражение эпикардиальной артерии может быть фиксированным и динамическим. Понятие фиксированного стеноза коронарной артерии тесно связано с понятием коронарный резерв, который представляет собой способность русла к расширению, в ответ на повышение метаболической потребности при усиленной работе сердца. В фиксированном коронарном стенозе можно выделить 4 зоны: гемодинамически стабильную зону со степенью сужения до 40%, клинически немую зону с рангом стеноза от
40 до 70%, зону с потенциальной возможностью к провокации ишемии при физической нагрузке (сужение артерии свыше 70%), зона, провоцирующая ишемию в покое при полном исчерпывании коронарного резерва, где стенозирование артерии свыше 90%. Основной мишенью при проведении стресс-эхокардиографии является фиксированный стеноз со степенью стенозирования коронарной артерии свыше 70%. Наиболее трудно поддающиеся функциональной оценке являются пограничные стенозы, с
рангом стеноза от 40 до 70%. Данный тип стенозов наиболее часто дает быстро преходящие и незначительные нарушения локальной сократимости, не фиксирующиеся при ЭхоКГ, тем самым увеличивая долю ложноотрицательных результатов в работе. Теоретически, основой динамического стеноза может быть повышенный тонус сосуда на уровне эксцентрично расположенной коронарной бляшки, вазоспазм, обусловленный гиперактивностью гладкомышечных клеток сосуда, или преходящий тромбоз коронарной артерии.
Практически все данные механизмы реализованы у пациентов нестабильной стенокардией.
При нормальном просвете эпикардиальных коронарных артерий,
выраженная гипертрофия миокарда так же может значительно снижать
5
коронарный резерв через ряд механизмов: посредством неадекватного соотношения сосудов и массы миокарда, интрамуральной компрессии коронарных сосудов увеличенным экстраваскулярным напряжением, а также посредством увеличенного потребления кислорода в покое. У пациентов с синдромом Х, снижение коронарного резерва, обусловлено неспособностью микроциркуляции реагировать адекватным расширением сосудистого русла в ответ на возросшие метаболические потребности миокарда, вследствие нарушения механизма передачи сигнала.
Таким образом, нарушения локальной сократимости и перфузии миокарда (или коронарного резерва) являются более точными признаками для выявления и определения локализации ИБС, чем изменения на ЭКГ. Однако,
нарушения локальной сократимости более специфичны, так как возникают только при ишемии миокарда, тогда как изменения перфузии миокарда более чувствительны и могут происходить в отсутствие истинной ишемии.
Показания к проведению стресс-эхокардиографии
Диагностика ИБС:
-диагностика ишемии миокарда при различных клинических формах ИБС;
-диагностика ишемии миокарда на фоне значительно измененной ЭКГ
(гипертрофии камер сердца, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW,
неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса);
- невозможность выполнения или сомнительные результаты ЭКГ тестов с дозированной физической нагрузкой.
Оценка эффективности консервативного и хирургического лечения ИБС.
Оценка жизнеспособности миокарда:
-при наличии «спящего миокарда» (hibernated myocardium);
-при наличии "оглушенного миокарда" (stunned myocardium);
-при инфаркте миокарда;
-при диффузных кардиосклеротических (неспецифических) поражениях сердечной мышцы;
-при решении вопроса о трансплантации сердца.
6
Прогноз течения ИБС и риска развития осложнений:
-при хронических формах ИБС;
-прогноз (вероятность) развития острой коронарной недостаточности или инфаркта миокарда;
-после перенесенного острого инфаркта;
-при операциях реваскуляризации миокарда, а также при других операциях на сердце;
-прогноз развития кардиальных осложнений при проведении тяжелых несердечных операций.
Стресс-эхокардиография при оценке прогноза и решения ряда клинических проблем у пациентов с некоронарогенными заболеваниями сердца:
- оценка тяжести, прогноза течения и определение сроков хирургического;
лечения при клапанных пороках сердца;
-выявление латентной обструкции выносящего тракта левого желудочка при гипертрофии миокарда;
-оценка тяжести и прогноз течения при дилатационной кардиомиопатии
-выявление ишемической болезни сердца у пациентов с другими заболеваниями сердца (пороки сердца, гипертензии различной этиологии,
постмиокардитический кардиосклероз и т.п.);
-оценка тяжести и прогноза при хронический сердечной недостаточности неишемического происхождения.
-Легочная гипертензия;
-Спортсмены с симптомами.
Общие принципы и условия отбора пациентов для
стресс-эхокардиографии
Стресс-ЭХОКГ является очень серьезной, ответственной и не всегда безопасной диагностической процедурой. Для получения информации о состоянии коронарного кровообращения, при стресс-ЭХОКГ используются агрессивные стресс-агенты и достаточно «жёсткие» протоколы проведения
7
теста. Поэтому обязательными условиями при отборе пациентов для стресс-
ЭХОКГ являются:
-правильный и обоснованный отбор пациентов с учетом показаний и противопоказаний;
-клиническая оценка состояния пациента, регистрация ЭКГ и проведение ЭХОКГ в покое перед началом исследования. Сравнение этих данных с имеющимися в медицинской документации для исключения «свежего»
ухудшения кровоснабжения миокарда;
-проведение стресс-теста не ранее чем через 4 часа после приступа стенокардии;
-не следует выполнять тест в один день с другими тяжелыми диагностическими и лечебными процедурами;
-отмена всех антиангинальных препаратов и средств, которые могут повлиять на характер проведения теста и получаемые результаты (нитраты и антагонисты кальция за 8 – 24 часа, бета-адреноблокаторы за 4 – 5 дней, кордарон, сердечные гликозиды за 5 - 10 дней до теста).
Врачу, назначающему стресс-ЭХОКГ, принадлежит особая роль и высокая ответственность в организации исследования:
-тщательный клинический анализ истории заболевания;
-определение обоснованных показаний;
-выбор необходимого стресс-агента;
-выявление противопоказаний к проведению стресс-ЭХОКГ;
-выявление противопоказаний к использованию конкретного стресс-агента;
-получение информированного согласия пациента на проведение ему стресс-
ЭХОКГ;
- подготовка пациента к исследованию.
Противопоказания к проведению стресс-эхокардиографии
Противопоказания при проведении стресс-ЭХОКГ можно разделить на 4
основные группы:
1. общеклинические противопоказания;
8
2.электрокардиографические противопоказания;
3.акустические противопоказания;
4.противопоказания, связанные с особенностями применяемых физических,
фармакологических и иных стресс-агентов.
Общеклинические противопоказания.
Абсолютные противопоказания:
-острая фаза инфаркта миокарда (до 7 дней);
-нестабильная стенокардия (до стабилизации процесса);
-недостаточность кровообращения II Б – III ст.;
-расслоение аорты;
-наличие хронической аневризмы сердца с тромбом и указанием на тромбоэмболии в анамнезе;
-выраженный стеноз устья аорты (с проявлениями синдрома малого сердечного выброса);
-врожденные и приобретенные пороки сердца в фазе декомпенсации кровообращения;
-острый миокардит и перикардит;
-острый тромбофлебит;
-инфекционные заболевания, лихорадка;
-острое нарушение мозгового кровообращения;
-обострение бронхиальной астмы или обструктивной болезни легких;
-выраженная дыхательная недостаточность;
-декомпенсация углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом.
Относительные противопоказания:
-возраст старше 74 лет;
-аневризмы сердца и магистральных сосудов;
-выраженная артериальная гипертензия (систолическое АД свыше180 мм.рт.ст.,
диастолическое - свыше 100 мм. рт. ст.);
- синусовая тахикардия (ЧСС >120 в мин) или выраженная брадикардия (ЧСС <
9