рого крыла (общем с блуждающим нервом). Затем волокна, выходящие из ядра, совершают перекрест и идут в вентральные ядра зрительного бугра, откуда начинается третий неврон, заканчивающийся в задней центральной извилине.
Двигательные волокна начинаются в двойном ядре (общем с Х парой), расположенном в ромбовидной ямке, иннервируют шило-глоточную мышцу. Дендриты клеток ганглиев IХ пары идут к задней трети языка, аксоны этих клеток входят в продолговатый мозг и заканчиваются в ядре одиночного пути (общем с ХIII парой). Волокна из данного ядра совершают перекрест, следуют в вентральные ядра зрительного бугра и затем идут в височную долю. Слюноотделительные волокна, идущие от нижнего слюноотделительного ядра, выходят между оливой и веревчатым телом, вступают в ушной узел и затем проникают в околоушную слюнную железу. При явлениях раздражения данного нерва отмечается спазм глоточной мускулатуры.
Х пара. Блуждающий нерв (n.vagus). Как отмечалось выше, его двигательные волокна начинаются от двойного ядра. Из полости черепа блуждающий нерв выходит вместе с IХ и ХI парами черепных нервов через яремное отверстие; иннервирует мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника. Вегетативные волокна, исходящие из дорсального ядра Х пары, иннервируют гладкие мышцы трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкого кишечника. Чувствительные волокна, начинающиеся из яремного и узловатого ганглиев Х пары, входят в продолговатый мозг и заканчиваются в ядре серого крыла. Блуждающий нерв снабжает чувствительными волокнами мозговые оболочки, глотку, гортань, наружный слуховой проход, внутренние органы. При одностороннем поражении данного нерва отмечаются следующие нарушения, влекущие расстройства функции речеобразования: свисание мягкого нёба на пораженной стороне, паралич голосовой связки. При двустороннем поражении может наблюдаться полная афония.
XII пара. Подъязычный нерв (n.hypoglossus). Ядро подъязычного нерва находится на дне ромбовидной ямки, каудальным отделом доходит книзу до I– II шейных сегментов. Волокна выходят из ствола мозга между пирамидами и оливами и покидают полость черепа через канал подъязычного нерва, иннервируя мышцы языка, в составе лицевого нерва. Кроме того, из ядра XII пары идут волокна к круговой мышце рта. В связи с этим при поражении ядра подъязычного нерва наряду с атрофией, девиацией языка, фибриллярными подергиваниями мышц языка можно наблюдать атрофию круговой мышцы рта, истончение, складчатость губ. Следует подчеркнуть, что одностороннее поражение корково-ядерных волокон для IX и X пар черепных нервов не сопровождается нарушением их функции, так как каждое ядро получает волокна из обоих полушарий. В то же время, ядро XII пары получает одностороннюю корковую иннервацию, что приводит при поражении корково-ядерных путей к развитию центрального паралича мышц языка.
Одностороннее поражение языка, как правило, не вызывает заметных речевых нарушений, так как мышечные волокна обеих половин языка в значительной степени переплетены между собой. Двустороннее же поражение, напротив, ведет к тому, что речь становится невнятной (дизартрия). При относительно не-
5
больших нарушениях это выявляется только при проговаривании труднопроизносимых слов и словосочетаний, а при полном поражении речь становится невозможной (анартрия);
Некоторые нарушения речи могут также отмечаться при поражениях лицевого нерва. VII пара. Лицевой нерв (n.facialis). Ядра лицевого нерва находятся в вентральной части покрышки варолиева моста кпереди и кнаружи от ядра VI пары. Выделяют еще добавочное ядро лицевого нерва, лежащее рядом с двигательным ядром V пары и дающее волокна, которые иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы. Двигательные волокна ядра лицевого нерва поднимаются кверху, обходят ядро VI пары, образуя внутреннее колено, и, спускаясь вниз, выходят из ствола мозга в мосто-мозжечковом углу. Лицевой нерв входит вместе со слуховым нервом во внутреннее слуховое отверстие, а затем следует в пирамидке височной кости в собственном фаллопиевом канале, где, резко поворачивая вниз, образует наружное колено и покидает череп через ши- ло-сосцевидное отверстие. При этом лицевой нерв прободает околоушную железу и распадается на ветви, образующие гусиную лапку и иннервирующие все мимические мышцы лица (кроме мышцы, поднимающей верхнее веко). Вместе с лицевым нервом в фаллопиевом канале проходят волокна промежуточного (врисбергова нерва, или XIII пары), которые имеют в своем составе вкусовые и секреторные слюноотделительные проводники. Чувствительные вкусовые волокна отходят от коленного узла, расположенного в фаллопиевом канале, затем следуют в составе барабанной струны и через язычный нерв (веточка V пары) достигают языка, где иннервируют его две трети. Аксоны коленчатого узла вместе с лицевым нервом входят в мозговой ствол и заканчиваются в ядре одиночного тракта, общем с языкоглоточным нервом.
Также имеется еще одно ядро, общее с IX парой – слюноотделительное, волокна которого проходят в составе барабанной струны, иннервируют подчелюстную и подъязычную железы. Вблизи от ядра VII пары располагается особое секреторное ядро, волокна которого входят в фаллопиев канал вместе с лицевым нервом и вскоре покидают его в составе большого каменистого нерва, достигая затем через слезный нерв (веточка V пары) слезных желез. Поражение этих волокон дает нарушение слезоотделения, сухость глаза. После отхождения большого каменистого нерва от лицевого нерва отделяется n.stapedius, который иннервирует одноименную мышцу, парез ее ведет к возникновению гиперакузии – усиленному восприятию звуков, особенно низких тонов.
Поражение VII пары дает картину прозоплегии – периферического паралича мимических мышц лица. Лицо больного обычно асимметричное, на пораженной стороне бровь опущена, глазная щель становится шире, имеется перекос рта в здоровую сторону. Больной не может наморщить лоб, закрыть глаз. Выявляется симптом Белла: при закрывании глаза глазное яблоко уходит кверху и кнаружи, глазная щель полностью не смыкается. Может быть выявлен симптом Негро: при взгляде вверх создается впечатление, что глаз на пораженной стороне находится выше, чем на здоровой, видна полоска склеры между нижним веком и роговицей. При попытке надуть щеки на больной стороне щека надувается больше. На пораженной стороне носогубная складка сглажена, угол рта
6
опущен. Обычно ослаблен или утрачен надбровный рефлекс, снижен корнеальный рефлекс. При возникновении картины периферического паралича мимической мускулатуры необходимо определить уровень поражения лицевого нерва в зависимости от наличия сопутствующих симптомов. Только паралич мимической мускулатуры со слезотечением обычно развивается при поражении лицевого нерва после его выхода из черепа через шило-сосцевидное отверстие. Болевых ощущений, чувствительных расстройств, нарушений слезоотделения обычно не наблюдается. В то же время, поражение корешка лицевого нерва в месте выхода его из ствола мозга часто сочетается с поражением VIII пары и другими симптомами, характерными для патологического процесса в мостомозжечковом углу. При процессах в фаллопиевом канале выше отхождения большого каменистого нерва наряду с параличом мимической мускулатуры выявляются сухость глаза, расстройство вкуса, гиперакузия. При поражении лицевого нерва после отхождения n.stapedius отмечаются периферический паралич мышц лица, слезотечение, расстройство вкуса. Гиперакузия отсутствует. Описаны наследственно-семейные формы поражения лицевого нерва, на которые приходится до 10% случаев периферических параличей мимической мускулатуры. Кроме полиомиелита лицевой нерв у детей поражается при энтеровирусных инфекциях, охлаждении и других. Необходимо помнить, что при понтинной форме полиомиелита, которая развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва в варолиевом мосту, в препаралитический период подъем температуры и менингеальные симптомы часто отсутствуют, имеется только картина периферического паралича мимической мускулатуры. Существует врожденное поражение нерва (симптом Мебиуса)
Слух – это способность организма воспринимать различные звуковые раздражения, он является одним из важнейших факторов развития речи и, соответственно, речевого общения между людьми. VIII пара. Слуховой нерв (n.vestibularis). VIII пара имеет кохлеарную и вестибулярную часть. Слуховая ветвь начинается в спиральном ганглии, расположенном в улитке лабиринта. Дендриты клеток ганглия подходят к кортиеву органу, его волосковым слуховым клеткам. Аксоны проникают в полость черепа через внутреннее слуховое отверстие, входят в ствол мозга в мосто-мозжечковом углу и заканчиваются в вентральном и дорсальном ядрах моста, представляющих собой вторые невроны слухового пути. Рядом расположены ядра трапециевидного тела, верхняя олива и ядро боковой петли, откуда начинаются волокна третьего неврона, составляющие латеральную петлю и идущие к подкорковым слуховым центрам в задних бугорках четверохолмия и в медиальном коленчатом теле. Корковый конец слухового анализатора расположен в заднем отделе верхней височной извилины и извилине Гешля. Снижение слуха или утрата его отмечаются только при поражении среднего и внутреннего уха, кохлеарной части VIII пары и ее ядер, одностороннее поражения не приводит к нарушению слуха.
Вестибулярная часть VIII пары начинается от вестибулярного ганглия, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток данного узла заканчиваются в полукружных каналах, в эллиптическом и сферическом мешочках. Центральные отростки клеток вестибулярного ганглия вместе со
7
слуховой ветвью идут в варолиев мост и подходят к ядрам, расположенным в наружной части ромбовидной ямки: ядрам Дейтерса, Бехтерева, Роллера, нисходящего пучка, где начинается второй неврон. Из вестибулярных ядер волокна направляются в зрительный бугор (медиальное коленчатое тело), спинной мозг, мозжечок; имеются связи с ядрами глазодвигательных нервов через задний продольный пучок, с ядром блуждающего нерва. Корковый центр вестибулярного анализатора располагается в височной доле, рядом с центром слуха. При поражении вестибулярного анализатора развиваются головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия. Следует подчеркнуть, что вестибулярные симптомы выявляются в большинстве случаев при поражениях внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга.
Известно, что в онтогенезе вестибулярный аппарат развивается раньше кохлеарного. Лабиринт начинает функционировать на более ранних этапах развития плода, чем улитка. В то же время, уже в последние месяцы внутриутробного развития плод реагирует на громкие звуки двигательной активностью. Большинство новорожденных в первые дни жизни на громкие звуки реагируют вздрагиванием всего тела, сокращением мускулатуры лица. В то же время, в этот период у ребенка еще нет движений в направлении звука. Считается, что после рождения продолжается дальнейшее развитие слухового анализатора, ребенок учится различать тоны, вырабатывает условные рефлексы.
1.2. Периферический отдел речевого аппарата
Периферический отдел речевого аппарата состоит из трех отделов: дыхательного, голосового и артикуляционного.
В дыхательный отдел входит грудная клетка с легкими, бронхами и трахеей. Произнесение речи тесно связано с дыханием. Речь образуется в фазе выдоха. В процессе выдоха воздушная струя осуществляет одновременно голосообразующую и артикуляционную функции. Дыхание в момент речи существенно отличается от обычного. Выдох намного длиннее вдоха. Кроме того, в момент
речи число дыхательных движений вдвое меньше, чем при обычном дыхании. Голосовой отдел состоит из гортани и находящимися в ней голосовыми
складками.
Артикуляция – это деятельность речевых органов, связанных с произнесением звуков речи и различных их компонентов составляющих слоги, слова.
Органы речевой артикуляции обеспечивают движение ротовой полости. Основными органами артикуляции являются язык, губы, челюсти (верхняя и нижняя), твердое и мягкое нёбо, альвеолы. Из них язык, губы, мягкое нёбо и нижняя челюсть являются подвижными, остальные – неподвижными.
8
Глава 2. ФОРМИРОВАНИЕ РЕЧИ У ДЕТЕЙ
2.1. Нервно-психическое развитие ребенка первого года жизни
Оценка уровня нервно-психического развития грудных и детей раннего возраста представляет значительные трудности. Поэтому необходимо неоднократное наблюдение за ребенком во время общения со взрослыми, реакциями на игрушку, зрительными и слуховыми реакциями и т. д. В течение первых месяцев жизни положение ребенка зависит от особенностей мышечного тонуса (флексорное положение конечностей). При этом руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в бедрах. Уже на первом месяце ребенок реагирует на яркий свет, приподнимает и удерживает голову из положения на животе. Движения глазных яблок толчкообразные. Появляется недифференцированная реакция на звук, дети издают гортанные звуки.
На втором месяце сохраняется флексия конечностей, увеличивается объем активных движений, ребенок дольше удерживает голову из положения на животе, в течение нескольких секунд удерживает голову в вертикальном положении, дольше фиксирует взгляд, появляется улыбка, гуление. Угасают рефлексы опоры и автоматической походки, возникает физиологическая астазия-абазия. Начинают появляться симметричные и асимметричные рефлексы, способствующие подготовке формирования вертикального положения тела.
На третьем месяце жизни нарастает объем активных движений, особенно в руках. Ребенок хорошо удерживает голову в вертикальном положении, переворачивается со спины на бок, зрительные реакции становятся длительнее, поворачивает голову на звуки, наблюдается сочетанный поворот головы и глаз в сторону. Выражено гуление, появляются гласные звуки. Ослабевают лабиринтные шейные тонические рефлексы. В этот период ослабевает хватательный рефлекс, появляются первые произвольные движения. Ребенок активно захватывает игрушки.
На четвертом месяце ребенок хорошо удерживает голову, берет в руки игрушки и тянет их в рот. При подтягивании за руки садится, в горизонтальном положении на животе приподнимает и удерживает не только голову, но и плечевой пояс. Угасают безусловные рефлексы, гипертонус в мышцах сгибателях. Ребенок различает звуки, голоса, издает громкие звуки.
На 5–6-м месяце ребенок сидит при поддержке, поворачивается со спины на живот и с живота на спину, различает знакомые лица. Эмоции становятся ярче, появляются первые слоги «ба», «па», «ма», «дя».
На 7–8-м месяце ребенок устойчиво сидит, встает на четвереньки. Делает попытки сесть, а иногда и садится. Встает на ноги и стоит короткое время у опоры. Перекладывает игрушки из одной руки в другую. Хлопает в ладошки, произносит слоги «ба-ба», «ма-ма». Выражает удивление, интерес, узнает чужих.
На 9–10-м месяце ребенок встает на колени, держится за опору, стоит, делает попытки ходить, машет рукой «до свидания», ест с ложки, знает значение неко-
9