При обнаружении стойкого сужения кишки на фоне ЯК рекомендовано обязательно исключить колоректальный рак.
Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза
При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендовано проведение следующих визуализационных исследований:
o Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;
oКомпьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника.
При невозможности выполнения МРТ или КТ рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.).
При неясности клинической картины рекомендовано проведение дополнительных исследований:
o Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;
o Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;
o Фиброгастродуоденоскопия; o Видеокапсульная эндоскопия;
o Одноили двухбаллонная энтероскопия
2.5 Дифференциальная диагностика
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями
(дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами,
антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит,
вызываемый C.difficile) [28], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком
16
толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [29], радиационным проктитом. В приложении Г2 указаны основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику ЯК у детей.
С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных
проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях рекомендовано провести
консультации:
oПсихотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
o Эндокринолога |
(стероидный |
сахарный |
диабет, |
надпочечниковая |
недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
oДерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
oРевматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.).
У детей моложе 2 лет рекомендовано исключать колит, связанный с первичным иммунодефицитом или аллергическими состояниями. [10]
(Уровень убедительности рекомендаций 5; Уровень достоверности доказательств D)
Комментарии: Иммунологические исследования включает фенотипирование лимфоцитов (Т, В, NK, NK-T клетки), определение уровня иммуноглобулинов, а
также функциональные анализы ответа лимфоцитов на антигены/митогены и нейтрофилы, включая анализ на хроническую гранулематозную болезнь (ХГБ).
Аллергологические пробы у детей выполняются преимущественно путем исключения определенных продуктов питания.
Воспаление толстой кишки у младенцев (особенно младше 1 года) может являться проявлением аллергического колита или иммунодефицита, даже если это единственный симптом. Хотя в этом случаев ребенку следует провести аллергологическое обследование, только проба с элиминационной диетой позволяет подтвердить диагноз аллергического колита [30]. До подтверждения ВЗК, развившегося в раннем детском возрасте, следует исключить классические или скрытые иммунодефицитные состояния [31-33].
17
3. Лечение
Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений,
длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [34,35].
Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии
(прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [36], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения.
Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.
3.1 Консервативная терапия
Диетотерапия
Нутритивный статус и рост детей с ЯК должен регулярно оцениваться; при необходимости рекомендовано применять нутритивную поддержку [10].
(Уровень убедительности рекомендаций 5; Уровень достоверности доказательств D)
Энтеральное или парентеральное питание в качестве основного средства лечения ЯК не рекомендовано применять[10].
(Уровень убедительности рекомендаций 4; Уровень достоверности доказательств C).
Специальная диета или пищевые добавки неэффективны и не рекомендованы к использованию для индукции и поддержания ремиссии при ЯК у детей, а в некоторых случаях могут способствовать дефициту питательных веществ.
(Уровень убедительности рекомендаций 5; Уровень достоверности доказательств D)
Рекомендовано дробное питание с обеспечением химического и механического
щажения слизистой оболочки c исключением продуктов, усиливающих
18
перистальтику и обладающих аллергенным и раздражающим действием (кофе,
шоколад, жирная и острая пища).
Медикаментозная терапия Терапия пероральными и ректальными препаратами 5-аминосалициловой кислоты
(5-АСК)
Пероральное назначение препаратов 5-АСК (Месалазин (Код АТХ: A07EC02) и
сульфасалазинж,вк (Код ATX: A07EC01)) рекомендовано в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей при легкой и среднетяжелой активности язвенного колита [36].
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: пероральный месалазин назначается дозе от 60 до 80 мг/кг в сутки
(не более 4,8 г/сутки) в 2 приема. Сульфасалазин применяется в дозе 70-100
мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки). Максимальная доза пероральных и ректальных препаратов обычно не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Постепенное увеличение дозы сульфасалазина в течение 7-14 дней может снизить риск дозозависимых нежелательных явлений, таких как головные боли и расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Возможен однократный прием препаратов 5-АСК, о чем сообщается в ряде исследований, свидетельствующих о равной эффективности однократного и двукратного применения дозы 5-АСК.
Острая непереносимость 5-СК может имитировать картину обострения колита. Улучшение состояния после отмены 5-СК и появление симптомов после повторного ее назначения позволяет верифицировать причину состояния и является противопоказанием к назначению любых препаратов, содержащих 5-
АСК.
Рекомендована комбинация пероральных 5-АСК с местным применением 5-АСК,
так как этот метод более эффективен, чем применение каждого препарата по-
отдельности [37].
(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности доказательств 5)
19
Комментарии: ректальные препараты 5-АСК назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1
г/сутки).
Ректальное назначение 5-АСК более эффективно и рекомендовано ему отдавать предпочтение по сравнению с ректальным назначением стероидов [36].
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности
доказательств 2b)
Комментарии: Детям следует попытаться назначить ректальную терапию,
однако не нужно на ней настаивать. Однократное введение ректальных форм может улучшить приверженность к лечению, не снижая клинической эффективности терапии.
Для эффективного местного лечения необходимо обеспечить оптимальную приверженность к лечению, что требует поддержки ребенка и родителей, их обучения, убеждения и разъяснения тревожащих их вопросов.
Поддерживающую терапию препаратами 5-АСК рекомендовано проводить неограниченно долго (при условии переносимости). Поддерживающая доза должна равняться дозе, использованной для индукции ремиссии, хотя возможно применение меньшей дозы (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сутки; минимальная эффективная доза у взрослых составляет 1,2 г/сутки) после достижения устойчивой ремиссии [10].
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств 2b).
При отсутствии ответа на пероральный месалазин в течение 2 недель рекомендовано назначение альтернативного лечения, например, подключение местной терапии (если еще не проводится) или назначение пероральных кортикостероидов [10].
(Уровень убедительности рекомендаций D; уровень достоверности
доказательств 5).
Пероральные стероиды
Пероральные стероиды рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей [10,36].
(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 2а)
20