Следует отметить, что перечисленные признаки, характерные для доброкачественных опухолей, имеют место не при всех видах новообразований этой группы. Например, амелобластома отличается инфильтративным ростом, что учитывается при выборе метода лечения, внутрикостные гемангиомы могут привести к опасным для жизни кровотечениям.
Промежуточные (местнодеструирующие) опухоли под влиянием различных, не всегда ясных факторов, степень дифференцировки опухолей может измениться. В этом случае речь идет о малигнизации (озлокачествлении) доброкачественной опухоли. Ввиду того, что установить четкие границы между доброкачественными и злокачественными опухолями не всегда возможно, введено понятие о новообразованиях промежуточной группы (ацинозноклеточная опухоль Пачес А.И.,1983).
Глава 2
Эпидемиология и этиология злокачественных опухолей головы и шеи
Встречаемость злокачественных опухолей в области головы и шеи в общей структуре заболеваемости составляет около 20%. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта, губ, кожи лица за последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту. За последние 10 лет прирост числа заболевших составил 37, 2%, сто вывело эту локализацию на второе место по темпам прироста в структуре всех онкологических заболеваний.
По данным В.В. Двойрина, заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта составляет 11,8 на 100000 населения. При этом около 90% больных оказываются в возрастном интервале от 30 до 59 лет, т.е. это пациенты работоспособного возраста.
Заболеваемость ракам слизистой оболочки полости рта в структуре онкологической патологии занимает 6-е место у мужчин и 89-е место у женщин.
Несмотря на возможность хорошей визуализации, 60-70% больных начинают специфическое лечение в III-IY стадии, у 38% больных на этом этапе отмечается поражение нижней челюсти. До 67-90% больных в разных регионах России получают только лучевую терапию. Выживаемость при этом составляет менее 40%.
Процесс канцерогенеза опухолей головы и шеи включает динамическое взаимодействие многих факторов. Приблизительно 90% опухолей возникает после воздействия канцерогенов, известных как канцерогены верхнего отдела дыхательного и пищеварительного тракта.
Основной канцероген плоскоклеточной карциномы головы и шеи – табак и табакоподобные вещества, такие, как листья бетеля. С табаком тесно взаимосвязано употребление алкоголя, который может усиливать канцерогенный эффект. Другие важные этиологические факторы – вирусы, генети-
6
ческая предрасположенность, профессиональные вредности, воздействие радиации и питание.
2.1 Воздействие табака и алкоголя
Наиболее значимый, широко распространенный и в принципе устранимый канцерогенный фактор – курение. Распространенность курения в России – одна из самых высоких в мире. Около 50-60% мужчин являются активными курильщиками, возраст начала курения, по данным социологов, в последние годы снизился до 10 лет.
Табак оказывает канцерогенное действие, в котором более важна продолжительность, чем интенсивность. Основная канцерогенная активность сигаретного дыма обусловлена содержащими в нем смолами. Курение сигар связано с развитием плоскоклеточного рака головы и шеи. Часто встречающая локализация плоскоклеточного рака ротовой полости по латеральной поверхности языка и на дне ротовой полости может быть связана с канцерогенами, попадающими в слюну. У курильщиков, имеющих привычку постоянно держать сигарету в одной и той же части рта, рак развивается именно в этом месте. Это говорит о том, что физическое и термическое воздействие может быть способствующим фактором. Вместе с тем у людей, бросивших курить по сравнению с людьми, никогда не курившими, риск возникновения рака остается повышенным в течение 15 лет.
Количество курящих людей в развивающихся странах увеличивается на 2% в год, напротив, в развитых отмечается уменьшение числа курящих на
1,5% в год.
Поразительное многообразие локализаций и процента рака головы т шеи наблюдается в разных регионах, культурах и демографических группах, соответствующих многочисленным разновидностям табака т других веществ.
В США, где людей, курящих табак, больше, чем людей, его жующих, плоскоклеточный рак ротовой полости и гортаноглотки насчитывает около 3% среди всех раков, а в Бомбее, где привычно жевать листья бетеля, лайма, катеху - соответственно 50%. Для регионов Азии, где обычно курят сигары домашнего производства, держа зажженный конец во рту, эндемичен плоскоклеточный рак твердого неба. Наибольшее число случаем рака ротовой полости отмечается в Юго-Восточной Азии, рака губ – Ньюфаундленде, рака носоглотки – в Южном Китае. Соотношение заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи у мужчин и женщин колеблется от 12:1 во Франции до 1:1 в Индии. В США 40 лет назад это соотношение составляло 4:1, сегодня – 1:2. Заболеваемость раком головы и шеи изменяется на протяжении времени в зависимости от изменения обычаев применения табака. Увеличение употребления табака женщинами, подростками, детьми предполага-
7
ет повышение смертности от рака головы и шеи в следующие несколько десятилетий.
Занимая ведущее место, табак, тем не менее не является единственным канцерогенным фактором возникновения опухолей головы и шеи. Накоплены неопровержимые доказательства высокой синергической канцерогенной активности курения и злоупотребления алкоголем. Алкоголь является важным канцерогенным фактором, способствующим возникновению по крайней мере 75% опухолей головы и шеи. Большинство исследователей считают, что этанол сам по себе является важным фактором канцерогенеза.
2.2 Вирусы
Результаты сероэпидемиологических исследований рака ротовой полости наводят на мысль, что вирус простого герпеса 1 (HSV-1) в развитии рака, возможно, действует как мутаген. Эти исследования показали, что у больных раком ротовой полости наблюдается высокое содержание ВПГ-1, Ig A и Ig M, которые имеют высокое прогностическое значение. Последние лабораторные исследования поставили вопросы о важности ВПГ-1 в оральном канцерогенезе, так как продукты гена ВПГ-1в опухолевых тканях плоскоклеточного рака ротовой полости выделяются толь в отдельных случаях. Однако ВПГ-1 может быть кофактором с другими вирусными и химическими факторами как причина канцерогенеза.
В последнее время ассоциация рака головы и шеи и человеческого папилломавируса (HPVs) активно исследуется . Семейство HPVs содержит по меньшей мере 65 вирусных подтипов, которые наиболее изучены в цервикальном канцерогенезе и рассматриваются с другими эпителиальными опухолями. Папилломатоз гортани ассоциируется с HPVs 16 и 11, тогда как плоскоклеточный рак гортани ассоциируется HPVs 16 и 18. HPVs DNA не только ограниченно пораженной частью, но также присутствует клинически и гистологически в нормальном эпителии верхних дыхательных путей и пищеварительном тракте.
2.3 Генетическая связь
Уровень арильной гидрокарбонгидроксилазы – фермента, который активирует полициклический ароматик гидрокарбонат (главный канцероген в сигаретном дыме), выше у больных раком гортани, чем в контрольной группе. Об ассоциации между развитием плоскоклеточного рака головы и шеи и специфическими человеческими лейкоцитарными антигенами тоже были сообщения. У пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи повышена чувствительность поврежденной кластогениндуцированной хромосомы. О повышении риска плоскоклеточного рака головы и шеи был сообщено в анализе мутагениндуцированных поврежденных хромосом. Генетические фак-
8
торы и факторы окружающей среды, возможно, помогут прогнозировать заболеваемость раком.
2.4 Профессия
Факторы риска развития рака – вредные производства (никель, асбест
и др.)
2.5 Радиация
Не существует прямой корреляции между экспозицией ионизирующей радиации и развитием плоскоклеточного рака головы и шеи. Рак кожи ассоциируется с В-ультрафиолетовым воздействием; только две ассоциации известны между радиацией и опухолями верхнего дыхательного и пищеварительного тракта – опухоли околоносовых пазух и щитовидной железы. Пациенты с иррадиацией головы и шеи в детстве, имеют высокий риск возникновения сарком в зрелом возрасте.
2.6 Питание
Эпидемиологические данные свидетельствуют, что витамин А и b- каротин играют профилактическую роль в развитии новообразований. Дефицит каротиноидов является фактором риска плоскоклеточного рака слизистой полости рта и околоносовых пазух. Профилактическую роль могут играть другие микроэлементы в пище, богатой каротином.
2.7 Саркомы
Саркомы, возникающие в костях или мягких тканях головы и шеи, встречаются редко. Чаще всего наблюдаются остеогенная саркома, злокачественная фиброгистиоцитома, рабдомиосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, ангиосаркома и хондросаркома. Полное удаление – главное в лечении этих опухолей, роль радиации или химиотерапии менее определенна.
Остеогенная саркома – наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование костей, хотя редко поражает кости черепа и лицевого скелете (менее 10%). При черепно-лицевой остеогенной саркоме прогноз лучше, чем при саркоме длинных костей; 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 35-40%.
10% хондросарком наиболее часто образуются в челюстях, околоносовых пазухах и гортани. Благоприятный прогноз наблюдается при радикальном хирургическом удалении опухоли, которое часто дополняется реконструктивной и косметической операцией. Выживаемость при хондросаркоме прямо пропорциональна размеру и стадии опухоли; 5-летняя выживаемость
9
больных с медленно растущими, радикально удаленными опухолями варьирует от 70 до 90%.
Рабдомиосаркома – наиболее часто встречающаяся саркома мягких тканей у детей. Она локализуется на голове и шее. В процесс вовлекается носоглотка, околоносовые пазухи и мягкие ткани ротовой полости. Гистологически эмбриональный тип наиболее распространен. В прогнозе рабдомиосарком очень важна первичная локализация опухоли. В середине 60-х годов ХХ века хирургическое удаление было главным методом лечения, выживаемость составляла менее 20%. У 80% пациентов развивались метастазы в течение 1 года. С внедрением химио- и радиотерапии была достигнута 5- летнюю выживаемость у 85% при локализованной, хирургически удаленной опухоли. Основываясь на этих результатах, можно утверждать, что химио- и радиотерапия является предпочтительной в лечение рабдомиосаркомы головы и шеи с хирургическим удалением ограниченных остаточной и рецидивной опухолей.
Злокачественная фиброгистиоцитома – самая распространенная саркома мягких тканей у взрослых, но только в 3-10% эта опухоль развивается на голове и шее. Околоносовые пазухи – самая частая первичная локализация опухоли, далее следуют черепно-лицевые кости, глотка, мягкие ткани шеи и ротовая полость. Эти опухоли очень агрессивны, с высокой частотой рецидивов и отдаленных метастазов (25-30%). Метастазы в региональные лимфатические узлы редки; 2-летняя выживаемость колеблется от 30 до 40%.
Глава 3
Предраковые заболевания челюстно-лицевой области
Предраки - патологические процессы, обязательно предшествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходят в неё. Термин «предраки» предложен на международном конгрессе дерматологов (Лондон, 1896 г.) М.В. Дюбрейлем. Он поставил вопрос о кератозах как предшественниках (предраках) злокачественных опухолях кожи. С тех пор этот термин широко применяется в клинической практике к заболеваниям, служащим фоном развития злокачественных опухолей всех локализаций.
Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что развитию опухоли предшествуют определенные патологические процессы. Шабад Л.М. различает 4 стадии в развитии рака:
1.Неравномерная диффузная гиперплазия, извращенная морфологически и функционально.
2.Огаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из мультицентрических зачатков. Признаки незрелости, атипии.
3.Сливаясь, очаговые пролифераты образуют узел, отграниченный от окружающих тканей (доброкачественная опухоль)
4.Малигнизация.
10