Материал: Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

4.1.2.2 Показания к исследованию:

1.При остеопорозе, болезни Педжета, гиперпаратиреозе, почечной остеодистрофии – используют, для мониторинга антирезорбтивной терапии (гормонозаместительной, селективными модуляторами экстрагеновых рецепторов, бифосфанатами).

2.Мониторинг онкологических больных для доклинического выявления метастазов в кости прежде всего при РМЖ и РПЖ) и для оценки эффективности терапии.

4.1.2.3 Клинико-диагностическая значимость.

1.Bone TRAP 5b перспективен как онкомаркер метастатических поражений костей при РМЖ, РПЖ, а также при костной локализации миеломы. Выявлена высока клиническая чувствительность в диагностике метастазов РМЖ и РПЖ в кости (соответственно 91,7 и 77,8%). В стадии прогрессирования.

2.Увеличение сывороточного уровня Bone TRAP 5b при развитии метастазов в кости начинается за 2-6 мес. до их сцинтиграфического подтверждения.

3.Bone TRAP 5b позволяет дать объективную оценку эффекта противоопухолевого лечения метастатических поражений костей: показано снижение его уровня при успешном применении бифосфонатов у больных РМЖ и множественной миеломой, а также при локальной радиотерапии таких пациентов. При неэффективности терапии наблюдают возрастание уров-

ня Bone TRAP 5b.

4.Учитывая высокую частоту проведения гормонотерапии как при РМЖ, так и при РПЖ и, как следствие, возможность развития остеопороза у этих больных, а также отражение маркером активности процесса резорбции

вмомент обследования, вероятно, в мониторинге более информативным может являться не абсолютное значение Bone TRAP 5b, а его динамика у каждого онкологического больного.

Глава 5

Принципы определения распространенности злокачественных опухолей.

Для индентификации результатов клинических исследований злокачественных опухолей разработана международная система оценки распространенности опухолевого процесса с помощью символов ТNM, которая периодически изменяется, дополняется и совершенствуется в процессе получения новых знаний. В настоящее время к практическому применению рекомендовано 7-е издание классификации ТNM (2009).

16

Идеи использовать систему ТNM принадлежит Р.Denoix (Франция). Основная цель классификации ТNM – это разработка единых представлений о клинических данных. Система ТNM облегчает врачу выбор рационального метода лечения, оценку результатов лечения и прогноза, а также способствует обмену информацией и передачи ее без искажения. По мнению членов международного комитета, принципы системы ТNM применимы к различным локализациям рака. Важно, что новая информация после микроскопического исследования и операции может быть отражена в классификации, дополняя наши представления о состоянии опухолевого процесса. Применение классификации ТNM дает возможность для каждого больного иметь фиксированную информацию о распространенности опухоли.

5.1 Общие правила классификации для всех локализаций рака головы и шеи

1.Должно быть гистологическое подтверждение диагноза

2.Используются две классификации:

А) клиническая – с ТNM, которая основывается на данных всех принятых методов обследования, включая биопсию, процесс хирургического вмешательства и ряд дополнительных методов;

Б) патоморфологическая (постхирургическая) – рТNM, которая включает сведения полученные до начала лечения, но дополнительные или измененные на основании данных, полученных при операции и при исследовании операционного материала. Патоморфологическая оценка первичной опухоли (рТ) возможна после биопсии или резекции первичной опухоли. Для патоморфологической оценки состояния региональных лимфатических узлов (рN) необходимо их адекватное удаления, отдаленных метастазов (рМ) – их микроскопическое исследование.

3.После определение категорий Т,N,M и /или рТ, рN, рM может быть проведена группировка опухоли по стадиям, которые должны быть оставаться в медицинской документации без изменений

4.При сомнениях в правильности определения категорий Т,N или M целесообразно выбрать менее распространенную категорию, а также стадию;

5.При множественных синхронных злокачественных опухолей в одном организме оценивается высшая категория Т, а множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(m) или Т2(5). Синхронные билатеральные опухоли парных органов классифицируются отдельно каждая.

Таким образом, система ТNM предусматривает характеристику первичной опухоли (Т), метастазов в региональных лимфоузлах (N) и в отдаленных органах (М). При добавлении к указанным символам цифр образуются сочетания, указывающие на стадию распространенности рака.

17

Для определения распространенности первичной опухоли используют обозначения Т1,Т2, Т3 и Т4. Кроме того, в зависимости от особенности клинического течения рака предлагаются следующие обозначения:

ТО – первичная опухоль не диагностируется, определяются только метастазы, ТХ – установить распространенность первичной опухоли невозможно,

Тis – рак in situ.

Рис.4 Рак верхней челюсти Т4, распространившийся на височную, околоушно-жевательную и щечную область

Рис.5 Рак нижней губы Т4 язвенноинфильтративная форма

18

Рис.6 Рак нижней челюсти на фоне веррукозной лейкоплакии

Рис. 7 Рак языка, раковая язва соответствует травмирующему язык зубу.

Рис.8 Аденокистозная карцинома Т4 околоушной слюнной железы.

5.2 Характеристика регионального метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей в области головы и шеи

19

Характеристика регионального метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей в области головы и шеи стандартна.

N – региональные лимфоузлы:

NХ – состояние региональных лимфатических узлов оценить не возможно; NО – метастазов в региональных лимфатических узлах нет;

N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения диаметром до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения диаметром до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфоузлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфоузлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения диаметром до 6 см в наибольшем измерении;

N2b - метастазы в нескольких лимфоузлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны диаметром до 6 см в наибольшем измерении;

N3 – метастазы в лимфаузлах диаметром более 6 см в наибольшем измерении.

В прогнозе заболевания несомненное значение имеет локализация пораженных лимфоузлов. Эти данные в классификацию не вносятся, однако в истории болезни они должны быть отражены. Различают 7 уровней поражения лимфоузлов шеи (согласно рекомендациям Международного противоракового союза).

1-й – лимфоузлы пальпируются в поднижнечелюстной и/или подбородочной областях 2-й – верхние яремные лимфоузлы пальпируются от основания черепа до

уровня подъязычной кости 3-й – средние яремные лимфоузлы пальпируются от подъязычной кости до перстневидного хряща

4-й – нижние яремные лимфоузлы пальпируются от перстневидного хряща трахеи до ключицы 5-й – лимфоузлы латеральной области шеи и по ходу спинномозгового ко-

решка добавочного нерва и поперечной артерии шеи; 6-й – предгортанные, претрахеальные, паратрахеальные лимфоузлы пальпи-

руется между подъязычной костью и яремной вырезкой грудины; 7-й – верхние медиастернальные лимфоузлы (верхнее средостение).

Область шеи рекомендуют дополнительно разделять на верхнюю (U) и нижнюю (L) части по нижнему краю перстневидного хряща трахеи. Это важно для оценки прогноза плоскоклеточного рака кожи головы и шеи, т.к.

20