Материал: 12 ЕОК Синкопе

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

Высокий риск

Большие критерии

•Впервые возникший дискомфорт в грудной клетке, одышка, боль в животе или головная боль [26, 44, 55]

•Синкопе во время напряжения или в положении лежа на спине [36]

•Синкопе, развившееся сразу после внезапно возникшего учащенного сердцебиения [36]

Малые критерии (высокий риск только при наличии структурного поражения сердца или изменения на ЭКГ):

•Отсутствие продромальных симптомов или короткая (<10 с) продрома [36, 38, 49, 56]

•Семейный анамнез ВСС в молодом возрасте [57]

•Синкопе, возникшее в положении сидя [54]

АНАМНЕЗ Низкий риск

•Длительный анамнез (годы) рецидивирующих синкопе с признаками низкого риска и аналогичные признаки и черты у данного события [58]

•Отсутствие структурного поражения сердца [27, 58]

Высокий риск

Большие критерии

• Выраженные структурные изменения сердца или ишемическая болезнь сердца (сердечная недостаточность, низкая ФВ ЛЖ или предшествующий инфаркт миокарда) [26, 27, 35, 55, 59]

ОСМОТР

Низкий риск

•Нормальные показатели осмотра

Высокий риск Большие критерии

•Необъяснимое снижение систолического АД <90 мм рт.ст. в отделении неотложной медицинской помощи [26, 55]

•Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение при ректальном осмотре [44]

•Персистирующая брадикардия (<40 уд./мин) в бодрствующем состоянии и в отсутствие физических нагрузок

•Систолический шум неуточненного генеза [60]

ЭКГa

Низкий риск

• Нормальная ЭКГ [26, 35, 36, 55]

Высокий риск

Большие критерии

Малые критерии (высокий риск только при анамнезе, характерном для

 

аритмических синкопе)

ЭКГ-признаки острой ишемии миокарда

АВ-блокада II степени Мобиц I или АВ-блокада I степени с выраженным

АВ-блокада II степени Мобиц II или АВ-блокада III степени

удлинением интервала PQ

ФП с низкой ЧСЖ (<40 в мин)

Бессимптомная синусовая брадикардия легкой выраженности (40-50 в мин)

Персистирующая синусовая брадикардия (<40 уд./мин) или рецидивирующая

или ФП (40-50 в мин) [56]

синоатриальная блокада или паузы на фоне синусового ритма >3 сек в

Пароксизмальная СВТ или ФП [50]

бодрствующем состоянии или в отсутствие физической тренировки

Предвозбуждение желудочков

Блокада ножек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочкового проведения,

Короткий интервал QTc (≤340 мс) [46]

гипертрофия желудочков или зубцы Q, характерные для ишемической

Атипичные варианты ЭКГ типа Бругада [46]

болезни сердца или кардиомиопатии [44, 56]

Отрицательные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях, эпсилон

Устойчивая или неустойчивая ЖТ

волны, характерные для АДПЖ [46]

Дисфункция имплантированного внутрисердечного устройства

 

Синдром Бругада 1 типа

 

Поднятие сегмента ST c морфологическим типом 1 в отведениях V1-V3

 

(синдром Бругада)

 

Интервал QTc ˃460 мс повторяющийся в 12ти отведениях ЭКГ

 

и указывающий на LQTS [46]

 

Примечание: a — некоторые ЭКГ-признаки являются сами по себе диагностическими в отношении синкопе (см. рекомендации “Диагностические критерии”), в таких случаях показана соответствующая терапия без дальнейшего обследования. Мы настоятельно рекомендуем использовать стандартные критерии для определения патологических изменений на ЭКГ с целью точной верификации в условиях отделения неотложной медицинской помощи синдромов, определяемых по ЭКГ [61].

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка, ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИКД — импланируемый кардиовертер-дефибриллятор, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ЭКГ — электрокардиограмма, LQTS — синдром удлиненного интервала QT.

Стратификация риска важна по крайней мере

нуждающихся в экстренном обследовании, что может

по двум причинам:

потребовать госпитализации.

1)  Для выявления пациентов с вероятным низким

У пациентов с высоким риском более вероятно

риском, которые могут быть выписаны после получе-

развитие кардиальных синкопе. Структурное пора-

ния соответствующего обучения.

жение сердца [25-27, 31, 35, 36, 45] и первичное элек-

2)  Для выявления пациентов с вероятным высо-

трическое заболевание сердца [46] являются основ-

ким риском сердечно-сосудистых заболеваний,

ными факторами риска внезапной сердечной смерти

145

Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7)

Синкопеа

(после первоначального обследования в условиях НП)

 

Только признаки,

 

Отсутствие признаков,

 

Признаки, характерные

 

характерных как для низкого,

 

характерные для низкого риска

 

для высокого риска

 

там и для высокого риска

 

 

неблагоприятных исходов

 

 

неблагоприятных исходов

 

 

неблагоприятных исходов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Не следует выписывать из НП

 

Наличие любого признака,

Наиболее вероятно рефлекторное,

 

 

характерного для высокого риска

ситуационное или ортостатическое

синкопе

 

 

 

 

неблагоприятных исходов,

 

 

 

 

 

 

 

требует проведения углубленного обследования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациентов не следует выписывать из НП

 

 

 

 

НП или стационарное отделение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

синкопальных состояний

 

 

 

 

 

 

 

 

(при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Могут быть выписаны

 

 

Амбулаторное отделение

Госпитализация

 

 

синкопальных состояний

для проведения диагностических

напрямую из НПb

При рецидиве

(при наличии)

или лечебных мероприятий

 

 

 

Рис. 6. Блок-схема стратификации риска в условиях отделения неотложной медицинской помощи. Примечания: Признаки, характерные для пациентов высокого и низкого риска, представлены в таблице 6.

Пациенты с признаками, ассоциированными с низким риском неблагоприятных событий. Данной группе пациентов не требуется проведения дополнительных диагностических процедур в условиях отделения неотложной медицинской помощи, т. к. у них высока вероятность рефлекторного, ситуационного или ортостатического синкопе. Этим пациентам необходимы утешение, подбадривание, консультация (см. “Практические инструкции в электронной версии”, раздел 9.1: Информационный лист для пациентов с рефлекторными синкопе, разработанный ЕОК). Пациенты с признаками, ассоциированными с высоким риском неблагоприятных событий. Эти пациенты должны рассматриваться как группа высокого риска; им необходимо проведение углубленного обследования, им может потребоваться экстренное лечение и госпитализация. Эта группа требует наблюдения (хотя в настоящее время неясно, в течение какого периода времени, согласно данным большинства исследований, наблюдение до 6 часов в условиях отделения неотложной медицинской помощи и до 24 часов в стационаре) в условиях, где при ухудшении состояния могут быть оказаны реанимационные мероприятия [40, 62].

Пациенты с отсутствием признаков, ассоциированных как с высоким, так и с низким риском неблагоприятных событий. Для принятия решения о тактике в данной группе пациентов необходимо мнение экспертов по синкопальным состояниям, возможно, в данном случае медицинская помощь может быть безопасно оказана

вамбулаторных условиях [63]. Не получено данных в пользу того, что госпитализация этих пациентов повлияет на их прогноз, в то время как доказано, что при синкопальных состояниях прогностически благоприятны наблюдение и лечение в условиях отделения неотложной медицинской помощи и/или срочный перевод

вотделение синкопальных состояний [64, 65].

а — результаты недавних исследований показали сходные исходы у лиц с пресинкопальными и синкопальными состояниями [66-68]. b — этим пациентам может потребоваться госпитализация в связи с наличием сопутствующих заболеваний, травм или общего благосостояния. При необходимости пациенты низкого риска могут быть направлены на лечение в амбулаторное отделение синкопальных состояний.

Сокращение: НП — отделение неотложной медицинской помощи.

(ВСС) и общей смертности среди больных с синкопе.

ской помощи с синкопе (хотя показатели варьируют

У пациентов с низким риском больше вероятность

в пределах 12-86%) (см. “Дополнительные данные”,

развития рефлекторного синкопе и выше вероят-

табл. 4). Внедрение правил принятия клинического

ность благоприятного прогноза [47]. ОГ ассоцииро-

решения и стандартных протоколов не привело к зна-

вана с двукратным повышением риска фатального

чимым изменениям данного показателя. Композитная

исхода вследствие тяжести сопутствующих заболева-

оценка исходов свидетельствует о том, что в ближай-

ний по сравнению с общей популяцией [48].

шие 7-30 дней после синкопе фатальный исход реги-

 

стрируется лишь у 0,8%, а у 6,9% выявляются нефа-

Вопрос 3. Нуждается ли пациент в госпитализации?

тальные серьезные события во время пребывания

Госпитализируется приблизительно 50% пациен-

в отделении неотложной медицинской помощи.

тов, поступающих в отделения неотложной медицин-

В то же время еще у 3,6% регистрируются неблагопри-

146

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

ятные исходы после поступления в отделение неот-

[87]. Хотя выявление пациентов высокого риска для

ложной медицинской помощи (см. “Дополнительные

обеспечения раннего, быстрого и углубленного обсле-

данные”, табл. 4). Необоснованная госпитализация

дования является необходимым, не всем пациентам

у пациентов низкого риска может оказаться вредной

высокого риска требуется госпитализация [80].

Тактика ведения пациентов с синкопе, поступивших в отделение неотложной медицинской помощи

Рекомендации

Класса

Уровеньb

Пациентов с низким риском неблагоприятных исходов с вероятным диагнозом рефлекторного или ситуационного синкопе или синкопе

I

B

вследствие ОГ рекомендовано выписывать из отделения неотложной медицинской помощи [27, 35, 36, 49-54, 58, 62, 69].

 

 

Пациентам с высоким риском неблагоприятных исходов рекомендовано проводить раннее углубленное обследование в отделении

I

B

синкопальных состояний или в палате наблюдения отделения неотложной медицинской помощи (при наличии) или госпитализация

 

 

[26, 27, 35, 36, 44-46, 50, 55-57, 59, 60, 70-76].

 

 

Пациентам с промежуточным риском — не высоким и не низким риском неблагоприятных исходов — рекомендовано нахождение под

I

B

наблюдением в отделении неотложной медицинской помощи или в отделении синкопальных состояний вместо госпитализации [40,

 

 

63-65, 77].

 

 

Баллы по шкалам стратификации риска могут использоваться для оценки риска неблагоприятных исходов в отделении неотложной

IIb

B

медицинской помощи [78-86].

 

 

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

•  В отделении неотложной медицинской помощи лечение при пресинкопе должно быть таким же, как при синкопе, поскольку у этих состояний прогноз совпадает [66-68].

•  Диагностические радиологические и лабораторные методы, такие как рентгенологическое обследование, компьютерная томография, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, Д-димер и маркеры повреждения миокарда обладают низким диагностическим потенциалом и эффективностью в отношении стратификации риска у пациентов с синкопе и не должны использоваться в рутинной практике без дополнительных показаний.

•  Примерно у 10% пациентов, поступивших в отделение неотложной медицинской помощи с синкопе, отмечаются неблагоприятные исходы в течение 7-30 дней после обращения, при этом почти в половине случаев — после пребывания в отделении неотложной медицинской помощи (см. “Дополнительные данные”, табл. 4). Крайне важно выявлять пациентов высокого риска для обеспечения раннего, быстрого и полного обследования.

•  Поскольку отделения синкопальных состояний являются как эффективными, так и результативными, в большинстве случаев раннее, быстрое и углубленное обследование может быть проведено в амбулаторных условиях (или в рамках отделения синкопальных состояний, или в палате наблюдения отделения неотложной медицинской помощи). Госпитализации подлежат только пациенты с риском развития ранних неблагоприятных исходов.

•  Для снижения частоты необоснованных госпитализаций пациентам с синкопе и имплантированными внутрисердечными устройствами необходимо незамедлительно провести оценку функционирования данного устройства.

•  Шкалы для стратификации риска не дают более точную информацию по сравнению с хорошим клиническим обследованием и не должны использоваться в качестве самостоятельного подхода для оценки риска в отделении неотложной медицинской помощи.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращение: ОГ — ортостатическая гипотензия.

Диагностические мероприятия, процедуры и вме-

Шкалы стратификации риска. Существует несколько

шательства, которые могут потребовать госпитализа-

правил по принятию клинического решения в условиях

ции пациентов высокого риска, приведены в таблице

отделения неотложной медицинской помощи, целью

7. Более того, Рабочая группа полагает, что внедрение

которых является оценка риска пациентов с синкопе

в современные подходы к лечению и организации

с учетом анамнеза, данных обследования и ЭКГ (см.

оказания медицинской помощи новых этапов, таких

“Дополнительные данные”, табл. 3) [26, 34-36, 44, 88].

как палаты наблюдения в отделениях неотложной

Ни одно из этих правил широко не используется в отделе-

медицинской помощи и амбулаторные и стационар-

ниях неотложной медицинской помощи из-за низкой

ные отделения синкопальных состояний (рис. 6),

чувствительности и специфичности по результатам внеш-

является безопасной и эффективной альтернативой

ней валидации или вследствие отсутствия­ последней [70,

госпитализации в случаях, приведенных в таблице 7.

78-85]. Правила принятия клинических решений при

На основании консенсусного документа [40] по опыту

синкопе по эффективности предсказания ранних небла-

одного центра краткосрочное пребывание под наблю-

гоприятных исходов не превышают рутинную клиниче-

дением в течение ≤48 ч в отделении неотложной

скую оценку [86]. Правила принятия клинических реше-

медицинской помощи со срочным переводом в отде-

ний обладают прогностической значимостью в отноше-

ление синкопальных состояний при необходимости

нии неблагоприятных исходов, однако большинство

снизило частоту госпитализаций до 29% [77]. Среди

фатальных и других неблагоприятных исходов, особенно

негоспитализированных пациентов 20% были выпи-

отдаленных, у пациентов с синкопе ассоциированы

саны после краткосрочного наблюдения в отделении

в большей степени с основным заболеванием, а не непо-

неотложной медицинской помощи, 20% были в сроч-

средственно с синкопальным состоянием [56].

ном порядке переведены в отделение синкопальных

Несмотря на средний уровень качества доказа­

состояний и 31% больных были выписаны сразу

тельств, результаты нескольких исследований дали

из отделения неотложной медицинской помощи [77].

основания для принятия твердого консенсуса о том,

147

Российский кардиологический журнал 2019; 24 (7)

Таблица 7

Пациенты с синкопе высокого риска: критерии, свидетельствующие в пользу нахождения в отделении неотложной медицинской помощи в палате интенсивного наблюдения и/или быстрого перевода в отделение синкопальных состояний против госпитализации

В пользу первичного ведения в палате интенсивного наблюдения

В пользу госпитализации

отделения неотложной медицинской помощи и/или быстрого перевода в

 

отделение синкопальных состояний

 

Признаки высокого риска И:

Признаки высокого риска И:

•  Стабильное, известное органическое поражение сердца

•  Любое потенциально тяжелое сопутствующее заболевание, требующее

•  Тяжелое хроническое заболевание

госпитализации

•  Синкопе во время напряжения

•  Травма, вызванная синкопе

•  Синкопе во время пребывания в положении лежа или сидя

•  Необходимость дальнейшего обследования и лечения при

•  Синкопе без продромы

отсутствии возможности проведения другими способами (например,

•  Учащенное сердцебиение во время синкопе

в палате интенсивного наблюдения), например, мониторирование ЭКГ,

•  Выраженная синусовая брадикардия или синоатриальная блокада

эхокардиография, стресс-тест, электрофизиологическое исследование,

•  Подозрение на дисфункцию имплантированного устройства или

ангиография, дисфункция имплантированного устройства и пр.

некорректное вмешательство

•  Необходимость лечения синкопе

•  Предвозбуждение комплекса QRS

 

•  СВТ или пароксизмальная фибрилляция предсердий

 

•  ЭКГ, свидетельствующее о возможности наследственных аритмогенных

 

заболеваний

 

•  ЭКГ, свидетельствующее о возможной АДПЖ

 

Сокращения: АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ЭКГ — электрокардиограмма.

что существующие шкалы стратификации риска не обладают более высокими чувствительностью, спе­ цифичностью или прогностической значимостью

вотношении предсказания краткосрочных неблагопри­ ятных событий по сравнению с рутинной клинической оценкой. Таким образом, они не рекомендованы как самостоятельный метод для стратификации риска

вусловиях отделения неотложной медицинской помощи.

4.2. Диагностические мероприятия

4.2.1. Массаж каротидного синуса

Под гиперчувствительностью каротидного синуса понимают развитие паузы >3 сек и/или снижение систолического АД на >50 мм рт.ст. при воздействии на зону каротидного синуса. У пожилых мужчин без синкопальных событий данное явление наблюдается часто. Патологическая реакция регистрируется часто (≤40%) у пациентов без синкопе, особенно у лиц старшего возраста и у пациентов с сердечно-сосудис­ тыми заболеваниями [89]. Гиперчувствительность каротидного синуса крайне редко встречается у лиц в возрасте <40 лет [90]. Специфичность теста возрастает, если спонтанное синкопе воспроизводится при проведении МКС. Только в 5% случаев синкопе было воспроизведено среди бессимптомных лиц в возрасте >65 лет [89]. По вышеуказанным причинам для постановки диагноза “синдром каротидного синуса” (СКС) требуется воспроизведение спонтанных симптомов, а также рефлекторный механизм синкопе у лиц с синкопальными состояниями неясного генеза. В этих случаях асистолия при МКС длится >6 сек [91]. Согласно приведенному определению, распространенность СКС составила 8,8%, когда МКС был про-

веден после первичного обследования 1855 пациентов в возрасте >40 лет с синкопе предположительно рефлекторного генеза [92, 93]. В многоцентровом исследовании [94], целью которого явилась валидация Рекомендаций ЕОК 2009г, среди 700 пациентов показания к проведению МКС были установлены

у73%, по данным первичного обследования, а диа­ гноз был подтвержден у 12%. В разделе 5 “Практиче­ ских инструкций в электронной версии” описаны подробная методика и результаты МКС.

Основные осложнения МКС включают неврологические проявления. При объединении результатов 4 исследований [90, 95-97], в которых анализировались данные 8720 пациентов, инсульты и ТИА зарегистрированы у 21 человека (0,24%).

Два метода применялись для оценки связи между патологическим ответом на МКС и спонтанными синкопе. Первый метод включал сравнение частоты развития синкопе до и после имплантации электростимулятора. По результатам нерандомизированных исследований, при наблюдении меньшая частота синкопе отмечалась у пациентов, которым проводилась стимуляция [98, 99]. При втором подходе проводился анализ частоты развития эпизодов асистолии

упациентов с кардиоингибиторным ответом при МКС с использованием имплантируемого устрой-

ства. Длительные паузы часто регистрировались в двух исследованиях, в которых применялся данный метод [100, 101]. Эти результаты позволяют предположить, что положительный ответ на МКС с воспроизведением симптомов у пациентов с синкопе обладает прогностической ценностью в отношении развития спонтанной асистолии.

148

КЛИНИЧЕСКИЕПЕРЕДОВАЯРЕКОМЕНДАЦИИСТАТЬЯ

Согласно консенсусу, для постановки диагноза СКС требуется как воспроизведение спонтанных симптомов при проведении МКС, так и клинических признаков спон­ танного синкопе предположительно рефлекторного генеза. Уровень доказательств расценивается как умеренный, и данное решение базируется на данных исследований кор­ реляции показателей ЭКГ при МКС и во время спонтан­ ных событий, а также косвенно — на данных исследова­

ний эффективности электростимуляции. Дальнейшие исследования могут оказать значимое влияние на нашу оценку этого эффекта и способствовать ее изменению.

Массаж каротидного синуса

Рекомендации

Класса

Уровеньb

Показания

 

 

Выполнение МКС показано у пациентов

I

B

в возрасте >40 лет с синкопе неясного генеза,

 

 

но предположительно развивающегося по

 

 

рефлекторному механизму [92-94].

 

 

Диагностические критерии

 

 

СКС подтверждается, если МКС провоцирует

I

B

развитие брадикардии (асистолии) и/или гипотензии,

 

 

воспроизводя спонтанные симптомы, а также, если

 

 

имеются клинические признаки, характерные для

 

 

рефлекторного синкопе [89, 90, 92, 93, 98-102].

 

 

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

•  СКС подтверждается анамнезом синкопе и его воспроизведение при МКС; положительный тест МКС без анамнеза синкопе свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса [89, 90, 92, 93].

Гиперчувствительность каротидного синуса у пациентов с синкопе неясного генеза может обладать низкой чувствительностью, т. к. выявляется среди пожилых людей у ≤40%, и при определении механизма синкопе информацию следует интерпретировать с осторожностью.

•  МКС следует проводить в положении лежа и сидя при непрерывном мониторировании АД beat-to-beat. С большей вероятностью такой подход может использоваться в лаборатории, где проводится тилт-тест [90].

•  Хотя неврологические осложнения регистрируются очень редко [90, 95-97], риск развития ТИА при МКС требует осторожного проведения теста у лиц с перенесенными ранее ТИА, инсультами, известным стенозом сонных артерий >70%.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: АД — артериальное давление, МКС — массаж каротидного синуса, СКС — синдром каротидного синуса, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

4.2.2. Ортостатическая проба

При переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит перераспределение крови из грудной клетки в нижние конечности и брюшную полость, что ведет к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. В отсутствие компенсаторных механизмов падение АД может привести к синкопе [20, 103, 104]. Консенcус определил диагностические критерии ОГ [6].

В настоящее время используются три метода для оценки ответа на изменение положения тела — перехода из горизонтального положения в вертикальное [20, 103, 104]: активный ортостаз (стояние) (см. раздел 4.2.2.1), тилт-тест (см. раздел 4.2.2.2) и суточное мониторирование АД (СМАД) (см. раздел 4.2.3.4).

4.2.2.1. Активный ортостаз

Показания. Проба используется для дифференциальной диагностики непереносимости ортостаза (см.

Web таблицу 1 в “Практических инструкциях в элек­ тронной версии”). Благодаря повсеместному применению и простоте использования, сфигмоманометр является подходящим инструментом для применения в рутинной практике для оценки классической и отсроченной ОГ. Автоматические устройства с плечевыми манжетами, которые запрограммированы для проведения повторных и подтверждающих измерений при противоречивых данных, не подходят в данном случае из-за быстрого снижения АД при ОГ. При использовании сфигмоманометра невозможно провести >4 измерений АД в мин без окклюзии венозного кровотока. При необходимости проведения более частых измерений, как при ранней ОГ, рекомендовано непрерывное beat-to-beat мониторирование АД [20, 103, 104].

Диагностические критерии. Патологическое снижение АД характеризуется прогрессирующим и устойчивым снижением систолического АД ≥20 мм рт.ст. и более или диастолического АД ≥10 мм

Таблица 8

Взаимосвязь непереносимости ортостаза и ортостатической гипотензии

 

 

Анамнез синкопе и жалоб при ортостазе

 

 

 

ОГ высоковероятна: синкопе и пресинкопе возникают

Вероятна связь с ОГ:

 

 

в положении стоя, отсутствуют в положении лежа и менее

присутствуют не все

 

 

выражены или отсутствуют в положении сидя; склонность

признаки, характерные

 

 

к возникновению по утрам; переход в положение сидя

для ОГ

 

 

или лежа могут облегчить симптомы; жалобы могут быть

 

 

 

более выраженными сразу после нагрузки, после приема

 

 

 

пищи или при высокой температуре окружающей среды;

 

 

 

отсутствует “вегетативная активация”

 

Измерение АД

Патологическое падение АД,

Синкопе вследствие ОГ (Класс I)

Вероятна связь синкопе

в горизонтальном

сопровождающееся появлением симптомов

 

с ОГ (Класс IIa)

и вертикальном

Бессимптомтное патологическое снижение АД

Вероятна связь синкопе с ОГ (Класс IIa)

Синкопе может быть

положениях

 

 

связано с ОГ (Класс IIb)

 

Патологическое снижение АД отсутствует

Нет подтверждения

Нет подтверждения

Сокращения: АД — артериальное давление, ОГ — ортостатическая гипотензия.

149

Источник: https://studfile.net/preview/16706356/

Смотрите также:

_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)
- Габариты и масса 27
!Фармакология препаратов для терапии заболеваний дыхательных путей