Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

3

ВВЕДЕНИЕ.

«Давным давно пора отказаться от ничем не оправдываемого обычая поручать гнойные хирургические отделения младшим ассистентам. Гнойная хирургия должна стать предметом глубокого и всестороннего изучения и преподавания»

В.Ф. Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии», 1934.

Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти занимают одно из ведущих мест в структуре гнойной хирургической инфекции. Большинство исследований, посвященных изучению данной проблемы, свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты встречаемости этой патологии и снижении эффективности антибактериальной терапии, что в свою очередь сопровождается увеличением продолжительности лечения, длительной утратой трудоспособности и ростом случаев инвалидности. Эти обстоятельства обусловливают медицинское, экономическое и социальное значение данной проблемы.

Несмотря на неослабевающее внимание хирургов к проблеме гнойно-

воспалительных заболеваний пальцев и кисти, вызывает тревогу сохраняющееся на высоком уровне число неудовлетворительных результатов как амбулаторного, так и стационарного лечения, особенно при осложнённых формах патологического процесса. Статистический анализ результатов свидетельствует, что причиной инвалидности больных является не только тяжесть заболевания или позднее обращение их за медицинской помощью, но и дефекты диагностики и лечения, прежде всего, хирургического. Наиболее типичными ошибками являются неадекватный выбор лечебной тактики,

неполноценная анестезия, технические погрешности при выполнении оперативного пособия, недостаточное дренирование раны и нерациональное ведение послеоперационного периода. Отмеченные обстоятельства обусловливают необходимость хорошей ориентации в вопросах профилактики,

ранней диагностики и выборе оптимальной лечебной тактики, рационально сочетающей методы консервативной терапии и хирургической коррекции с последующей полноценной реабилитацией больных.

4

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ.

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Проксимальный отдел кисти называют запястьем, дистальнее которой находится область пясти и пальцы. На кисти различают ладонную

(palma manus) и тыльную (dorsum manus) поверхности.

ЛАДОНЬ.

Кожа ладонной поверхности (за исключением области запястья)

отличается плотностью и малой подвижностью вследствие прочной связи с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все

слои кожи ладони хорошо развиты, причем эндотелий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

В подкожной клетчатке вертикально располагаются плотные фиброзные пучки, которые фиксируют кожу к апоневрозу. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные ячейки, из которых при разрезе она выпячивается в виде долек. В клетчатке проходят мелкие вены, ладонные ветви срединного и локтевого нервов и общих ладонных пальцевых нервов.

Особое строение подкожной жировой клетчатки обусловливает развитие в

очаге воспаления высокого гидростатического давления, приводящего к сдавлению нервных окончаний и вызывающего резкую боль. Кроме того,

избыточное давление в очаге воспаления приводит к нарушению

воспалительного процесса вглубь, а не по горизонтальной плоскости. Среди мышц ладонной поверхности различают мышцы возвышения большого пальца

– область thenar, мышцы возвышения мизинца - область hypothenar и мышцы средней группы. Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция.

Центральный отдел области ладони между thenar и hypothenar занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, основанием – в сторону пальцев.

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных, являющихся продолжением сухожилия длинной ладонной мышцы, и глубоких поперечных

5

волокон . В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожный жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки,

связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В результате нагноения мозоли возможно развитие воспалительного процесса в комиссуральном пространстве (комиссуральная флегмона), при которой гной может распространяться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство, в

результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони.

Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три фасциальных ложа: боковые

(латеральное и медиальное) и среднее. Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как боковые являются относительно замкнутыми пространствами и в физиологических условиях сообщаются только со средним ложем по ходу сосудов и нервов. Латеральное ложе ладони содержит мышцы возвышения большого пальца, где проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии, медиальное - мышцы возвышения малого пальца, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. В среднем ложе ладони находятся сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, расположенные в синовиальном влагалище; три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы: поверхностная ладонная артериальная дуга с ее ветвями и ветви срединного и локтевого нервов. Непосредственно под ладонным апоневрозом в слое клетчатки располагается поверхностная ладонная дуга, под которой латерально находятся ветви срединного нерва и медиально -

поверхностные ветви локтевого нерва. Тотчас по выходу из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Этот участок обозначается в

хирургии как «запретная зона» вследствие того, что разрезы, производимые в данной области, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва с нарушением функции мышц большого пальца.

Топографически «запретная зона» примерно соответствует проксимальной

половине области thenar.

6

Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища.

Дистальные концы синовиальных влагалищ мышц-сгибателей всех пальцев

кисти располагаются у оснований их концевых фаланг. Проксимальные их

оконечности у II, III и IV пальцев локализуются на уровне головок соответствующих пястных костей. У большого пальца кисти и мизинца синовиальные влагалища продолжаются соответственно в костно-фасциальные

футляры мышц тенара и гипотенара, а далее выходят на предплечье. Они заканчиваются на 2-4 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные

отростки лучевой и локтевой костей. Следует отметить, что в 10-15% случаев в

дистальных отделах предплечья между локтевой и лучевой синовиальными сумками, в которые переходят синовиальные влагалища I и V пальцев, имеются сообщения. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей

продолжаются на ладонь, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V

пальцев называются лучевой и локтевой синовиальными сумками. Лучевая

как щель тенара, расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца латерально от среднего клетчаточного пространства ладони и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Медиальное клетчаточное пространство (щель гипотенара)

находится в пределах медиального фасциального ложа и плотно отграничено от среднего клетчаточного пространства. Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных пространств кисти - среднее ладонное клетчаточное пространство, расположенное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони и ограниченное сзади межкостной фасцией. Среднее ладонное пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой.

Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) –

между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. Подсухожильная клетчаточная щель ладони в дистальном направлении сообщается с тыльной

7

Синовиальные влагалища сухожилий ладонной поверхности правой кисти (2\3) (по Р.Д. Синельникову)

поверхностью III-V пальцев по каналам червеобразных мышц - так в практической хирургии отмечаются соединительно-тканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам

гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть

тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони сообщается по

запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на

предплечье.