Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

8

ТЫЛ КИСТИ.

В поверхностных слоях тыльной поверхности кисти находятся подкожные вены и нервы. Под retinaculum extensorum, благодаря отходящим от связки перегородкам, образуется шесть каналов, в которых расположены сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. На остальном протяжении пястного отдела сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом; глубже их лежат тыльные межкостные мышцы (Рис. 2).

Рисунок 2. Мышцы правой кисти (3\4), тыльная поверхность

(по Р.Д. Синельникову)

поверхностными и глубокими (подапоневротическими). Последние имеют тенденцию распространению в сторону предплечья, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко II и V пястным костям. При подапоневротических флегмонах возникает опасность омертвения сухожилий , проходящих в подапоневротическом пространстве.

ПАЛЬЦЫ.

Кожа пальцев кисти отличается от кожи, покрывающей другие части тела человека. Так кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения, среди которых прежде всего необходимо отметить значительное развитие всех ее слоев. В частности, эпителиальные клетки рогового слоя располагаются в несколько десятков рядов (на ногтевой фаланге более 100), в то время как на коже других областей их количество обычно не превышает четырех). Значительное развитие мальпигиева слоя

кожи ладонной поверхности пальцев затрудняет самопроизвольное вскрытие гнойных очагов, но в тоже время играет важную роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса. Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. При этом волосяные фолликулы и сальные железы отсутствуют, что исключает возможность образования здесь фурункулов.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности хорошо развита и имеет характер шаровидных скоплений, отделенных прочными фиброзными перемычками, которые располагаются большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно. Перемычки идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг – к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей (Рис. 3).

Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т.е.

переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной

10

Рисунок 3. Схема строения пальца кисти.

а - поперечный разрез дистальной фаланги; б - поперечный разрез средней фаланги; в - продольный разрез дистальной и части средней фаланги; 1 – ногтевая пластина; 2 - ногтевое ложе; 3 - ячейки жировой клетчатки; 4 - сухожилие разгибателя; 5 – ладонная артерия; 6 – сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей пальца; 7 – кость; 8 – тыльные артерии; 9 – соединительнотканные тяжи, идущие к надкостнице.

поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать воспаление самой кости. При воспалительном процессе из-за высокого внутритканевого давления, вызываемого отеком, в

отмеченных замкнутых полостях рано возникают нарушение кровообращения и некроз тканей, что определяет необходимость осуществления срочного оперативного вмешательства

В отличие от взрослых у новорожденных и детей первых месяцев жизни соединительно-тканные тяжи полностью отсутствуют, поэтому распространение воспалительного процесса происходит по периферии. С

указанными особенностями анатомического строения связана также меньшая острота болевых ощущений.

На тыльной поверхности кожа пальцев тоньше, чем на ладонной,

подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной, а

нередко и средней фаланги покрыта волосами, вследствие чего здесь возможно развитие воспалительного процесса типа фурункула. Подкожная жировая клетчатка на тыльной поверхности располагается равномерно, что увеличивает

11

подвижность кожи. Под ногтевыми пластинами подкожная жировая клетчатки отсутствует.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев,

образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Данная анатомическая особенность, а также

наличие рыхлой подкожной клетчатки объясняет тот факт, что при гнойных процесса на ладонной поверхности пальцев и кисти, как правило,

развивается отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов,

расположенных в подмышечной области, однако лимфатические сосуды V и

отчасти IV пальца впадают в локтевые лимфатические узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться воспаление только локтевых, а затем уже и подмышечных лимфатических узлов. Другая особенность лимфооттока касается покровов II и III пальцев, где имеется обособленный ствол, который оканчивается в подключичных или даже в надключичных лимфатических узлах. Таким образом, при поражении

надключичного лимфаденита без вовлечения в процесс подмышечных

лимфатических узлов.

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, находятся ближе к ладонной поверхности. Тыльные артерии, которые располагаются по боковым поверхностям ближе к тылу до концевых фаланг не доходят, ладонные образуют на концевых фалангах дугу, из которой возникают мелкие веточки,

распределяющиеся в виде сети в мягких тканях пальца (Рис. 4). В связи со

слабым развитием росткового слоя и артериальных сосудов раны на

тыльной поверхности пальцев заживают медленнее.

Ладонная фасция пальцев, которая прикрепляется по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соединительнотканные

12

Рисунок 4. Кровоснабжение дистальной фаланги.

1 –тыльная артериальная веточка; 2 - собственная ладонная пальцевая артерия.

пучки образующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и на отдельных участках представляют собой связки, удерживающие сухожилия на месте при сгибании пальцев. Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки,

которые следует щадить при операциях. В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги.

Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного сгибателя и фиксируется к основанию концевой фаланги.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище, состоят из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где к сухожилию проникает клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки,

которые на месте перехода париетального листка в висцеральный образуют своего рода брыжейку сухожилия (mesotenon), расположенную поверхности сухожилия., обращенной к кости. В тоже время на пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует, а

остающиеся его части имеют вид очень узких связочек.

При гнойных процессах экссудат сдавливает связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором оно располагается, малоподатливы. В

результате сдавления сосудов и токсического действия гноя может быстро наступить некроз сухожилия. Следует отметить, что у детей редко