Материал: Klinicheskie_lektsii_po_FKh_Chast_1

дило такие ее качества как неаллергичность, неонкогенность, высокая резистентность к инфекции.

Можно выделить несколько факторов когда наиболее целесообразно использование аллопластики:

1.Возраст людей старше 50 лет;

2.Молодые люди, которым необходимо как можно быстрее вернуться к

работе;

3.Двусторонние и скользящие грыжи;

4.Больные, страдающие ожирением.

В настоящее время наиболее часто выполняется ненатяжная пластика по Лихтенштейну (рис. 3). Эта методика предусматривает выполнение традиционного пахового доступа и обработку грыжевого мешка. Высоко отсепаровывают апоневроз наружной косой мышцы живота от подлежащих тканей. Полипропиленовая сетка моделируется по форме задней стенки пахового канала. Сетку укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота. В области латерального края трансплантанта формируют внутреннее отверстие пахового канала. Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала.

Рис. 3. Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Сетку укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота (цит. Е. Н. Егиева, 2002 г.)

Общий процент осложнений после пластики по Лихтенштейну составляет по разным авторам до 0,2 %, а процент рецидивов 0,1 %.

Методика Plug and patch находит в настоящее время широкое применение. При этом после выделения грыжевого мешка и его погружения (без предварительной перевязки), в образовавшуюся воронку брюшной полости вводят полипропиленовую сетку, смоделированную в форме волана, с последующей пластикой по методике Лихтенштейна.

Также в настоящее время развивается лапароскопическая пластика пахового канала. В основе лапароскопической герниопластики лежит использование сетки, которая укрепляет слабые места передней брюшной стенки. Предварительно хирург должен последовательно идентифицировать связку Купера, апоневроз поперечной мышцы и подвздошно-лонный тракт. Эти структуры служат местами прикрепления сетки.

В 1979 г. в США хирургами во главе с R. Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостеплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапаро-

51

скопа. Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес Fidzgibbons. Он является автором метода предбрюшинного размешения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, т. е. истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела наибольшее распространение.

Лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (ТАРР) выполняется под эндотрахеальным наркозом в условия миорелаксации. При этой операции важно точно ориентироваться в анатомии задней стенки пахового канала. При косых паховых грыжах грыжевой дефект расположен латеральнее нижних эпигастральных сосудов, в области латеральной паховой ямки, а при прямых – в области медиальной. Брюшина отсепаровывается от предбрюшинной клетчатки, тупым путем выделяется грыжевой мешок и фиксируется заплата из сети с помощью грыжевого степлера.

Эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая герниопластика (ТЕР) осуществляется без вхождения в брюшную полость, т. е. без лапароскопии, путем формирования предбрюшинного рабочего пространства с помощью специальных баллонов – дилятаторов. В созданном предбрюшинном пространстве тупым путем разделяются рыхлые сращения. Грыжевой мешок выделяется из элементов семенного канатика. Освобождается поперечная фасция к которой далее производится фиксация протеза.

Лапароскопическая внутрибрюшинная герниопластика выполняется в условиях напряженного карбоксиперитонеума (давление СО2 – 15 мм рт. ст.). Для внутрибрюшинного расположения протеза можно применять только политетрафторэтилен, а не полипропилен. Содержимое грыжевого мешка выводится в брюшную полость. Причем мешок не резецируется и не перевязывается. В брюшную полость вводится политетрафторэтиленовый имплантант. Превышающий размер грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру и фиксируется скобками над грыжевым дефектом.

Подходы к лечению пупочных и грыж белой линии живота, небольших послеоперационных грыж в настоящее время обсуждаются и многие авторы считают возможной пластику местными тканями (Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1983).

При пупочных и грыжах белой линии живота применяется наиболее известная в России пластика по Сапежко (создание продольной дубликатуры белой линии живота с обязательным захватом прямых мышц живота с обеих сторон. По данным Sumpelick (1996 г.) число рецидивов после этой операции составляет 20–40 %.

Применяется методика Piccoli (простое ушивание апоневроза с созданием дубликатуры) и пластика по Mayo (создание поперечной дубликатуры). При небольших пупочных грыжах у детей возможно выполнение пластики по Лекснеру (наложение кисетного шва на пупочное кольцо).

При больших и гигантских послеоперационных грыжах лишь некоторые авторы продолжают использовать пластику местными тканями (Петровский Б. В., Напалков Н. Н. и др.).

В настоящее время все более широкое применение находят пластики с применением алломатериалов. По доступам все методы можно разделить на две группы: 1) лапароскопические пластики и 2) открытые пластики.

Первое упоминание об использовании лапароскопической технологии в лечении грыж брюшной стенки с применением полипропиленовой сетки отно-

52

сится к 1979 г. (R. Ger). Впервые лапароскопическая герниопластика при вентральной грыже была описана в 1992 году (Carter J. E.). В 1994–1995 гг. появились работы, определившие технику лапароскопической герниопластики при послеоперационных грыжах, как внутрибрюшинное расположение протеза с применением ненатяжной пластики (Saiz A., 1995). Этот метод и сегодня является основным эндоскопическим методом герниопластики. Кроме этого метода может применяться лапароскопическая внебрюшинная герниопластика.

Из открытых пластик послеоперационных грыж с применением аллоплантов существует несколько методик.

Inlay технология при которой сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза и предупреждает образование сером подкожной клетчатки.

Onlay технология при которой производится пластика грыжевых ворот (по любой из известных методик), затем поверх линии швов укладывается сетка и подшивается к апоневрозу. Возможно сочетание этих методик с расположением сеток как под апоневрозом, так и на нем.

Наиболее широкое распространение нашел метод ненатяжной пластики, при котором аллоплант замещает дефект в апоневрозе без сопоставления собственных тканей.

Профилактика

Предупреждение грыжи в значительной степени обусловливается хорошим развитием мускулатуры. Поэтому ранние и систематические занятия физкультурой и спортом, несомненно, являются одним из лучших способов предупреждения формирования грыж. Правильное сочетание физической работы с отдыхом и спортивными занятиями имеет, несомненно, благоприятное значение.

Экспертиза нетрудоспособности

После пахового грыжесечения больной, как правило, находится в отделении до 7 суток при неосложненном течении послеоперационного периода. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3–4 суток. Выписывается под наблюдение хирурга поликлиники и находится на больничном листке 21–28 дней.

После грыжесечения по поводу больших вентральных грыж больной, как правило, находится в отделении до 10 суток при неосложненном течении послеоперационного периода. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 4–5 суток. Выписывается под наблюдение хирурга поликлиники и находится на больничном листке до 28 дней.

Ущемленные грыжи

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемленные грыжи составляют от 4 до 6 %

Ущемление грыжи – внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемлѐнные грыжи наблюдаются преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, несколько чаще у мужчин. Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные, режепупочные и послеоперационные, ещѐ реже – грыжи белой линии.

Ущемление паховых грыж чаще наблюдаются у мужчин, а бедренных и пупочных – у женщин.

53

Этиология, патогенез ущемлѐнных грыж

Чаще всего непосредственная причина ущемления – повышение внутрибрюшного давления. Предрасполагающие условия – относительная узость грыжевого отверстия, рубцовые изменения в области шейки грыжевого мешка, плотные рубцовые сращения.

Врезультате ущемления развиваются расстройства кровообращения в ущемлѐнном органе, глубина и последствия которых определяются рядом обстоятельств:

 продолжительностью времени ущемления;  степенью сдавления грыжевого содержимого в зоне ущемления;

 чувствительностью тканей ущемленного органа к гипоксии.

Впервые часы после ущемления кишки происходит нарушение кровообращения. Прежде всего сдавливаются вены, возникает венозный стаз. Кишка становится отѐчной, синюшной. Жидкая часть крови пропотевает в стенку кишки и в ее просвет, а также в полость грыжевого мешка, образуя так называемую «грыжевую воду». Последняя вначале прозрачная, затем становится мутной с признаками содержания гемолизированной крови. Вследствие продолжающегося ущемления в стенке кишки сдавливаются, а затем тромбируюгся сосуды, артерии и вены. В результате этого наступает омертвление ущемленной кишечной петли.

Наиболее ранние и глубокие изменения развиваются в слизистой оболочке кишки. Это следует иметь в виду при определении жизнеспособности кишки.

Врезультате острой кишечной непроходимости, возникающей при ущемлении кишки, прежде всего нарастают патологические изменения в приводящем отделе кишки (выше ущемления). Благодаря повышению внугрикишечного давления, сосуды кишечной стенки сдавливаются, ее кровообращение нарушается. Микробы и их токсины проникают через изменѐнную (лишенную барьерных функций) стенку кишки в брюшную полость и развивается перитонит.

У престарелых больных вследствие возрастных изменений органов и систем, склероза сосудов и других причин необратимые деструктивные изменения

вущемлѐнных органах развиваются быстрее, чем у больных молодого возраста.

Клиника

Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична. Ущемление обычно сопровождается внезапной интенсивной болью в области грыжевого выпячивания. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боль незначительная и сравнительно легко переносится. В других случаях, особенно у молодых людей, болевой синдром интенсивен и может сопровождаться гемодинамическими нарушениями (тахикардией и снижением артериального давления). Боль чаще всего постоянная, усиливающаяся. При развившейся острой непроходимости кишечника может появляться схваткообразная боль в животе. Иногда, несмотря на сохраняющееся ущемление, самостоятельно боль стихает, что как правило свидетельствует об омертвении кишки. Выяснение характера болей и динамика развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Кардинальный признак ущемленной грыжи – невправимость ранее вправимого грыжевого выпячивания в брюшную полость.

54

Грыжевое выпячивание увеличивается в объѐме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (если в грыжевом мешке раздутая петля кишки).

Важным клиническим признаком ущемления грыжи является также отсутствие кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания.

Ущемление грыжи нередко может сопровождаться рвотой. Вначале рвота возникает рефлекторно. Позднее обусловливается эндогенной интоксикацией.

При ущемлении кишки развивается острая кишечная непроходимость. В этих случаях при обследовании больного определяется вздутие живота, усиление перистальтики кишечника. У некоторых больных (при высокой тонкокишечной непроходимости) газы и кал могут отходить. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает самочувствие больного.

Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остаѐтся удовлетворительным. С течением времени появляются слабость, сухость во рту. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с нарастанием явлений острой кишечной непроходимости, самочувствие и состояние больного быстро ухудшается из-за развития эндотоксикоза и перитонита.

Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря сопровождается болевым синдромом и нарушением функции этих органов. Явления острой кишечной непроходимости в этих случаях отсутствуют в связи с чем в клинической картине ущемленной грыжи ведущим становится болевой синдром в области грыжевого выпячивания.

Особого внимания заслуживают ущемленные грыжи у людей старческого возраста. Симптомы ущемления у таких больных обычно не яркие и не выражены. Боль в области грыжевого выпячивания неинтенсивна. Этим болям престарелые люди могут не придавать должного значения. Только при терпеливом и настойчивом расспросе больного удается выяснить, что имело место внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания, сопровождавшееся тошнотой или рвотой. Попытки вправить грыжу при этом способствуют усилению боли и, как правило, оказываются неэффективными.

Острая кишечная непроходимость, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи у стариков, так же имеет ряд особенностей. Так, период «илеусного крика», сопряженный с усилением перистальтики в приводящей кишке, у людей пожилого возраста непродолжителен, и быстро сменяется парезом кишечника со вздутием живота.

При некрозе ущемлѐнного органа (чаще кишки) появляются симптомы эндотоксикоза и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, сухость во рту, жажда, тахикардия, вздутие живота, повышение температуры тела. У больных пожилого и старческого возраста эти симптомы обычно выражены слабее, чем у людей молодого возраста.

Специальные методы исследования редко позволяют получить более существенные, чем при клиническом исследовании, данные. Определенное значение может иметь обзорная рентгенография живота при острой кишечной непроходимости. В остальных случаях настойчивое использование методов специальной диагностики лишь приводит к неоправданной трате времени, что при ущемленных грыжах недопустимо.

55