Послеоперационные вентральные грыжи являются следствием выполненной ранее лапаротомии. Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Общепринятой классификации послеоперационных грыж нет. Можно пользоваться классификацией Тоскина К. Д. (1983 г.) модифицированной Егиевым В. Н. (2002 г.). При этом на передней брюшной стенке выделяют 9 областей, образованных условными линиями проведенными горизонтально по нижним краям реберных дуг и по верхним краям гребней подвздошных костей. Две вертикальные линии проведены по средне-ключичным линиям. По размерам послеоперационные грыжи делят:
1.малые (занимают 1 область);
2.средние (занимают 2 области);
3.большие (занимают 3 области);
4.гигантские (занимают более 3 областей).
Факторы, способствующие образованию послеоперационной грыжи, наиболее полно сформулированы Нихусом и соавт.:
1.Контролируемые факторы:Ожирение;
Тип разреза (продольный или поперечный);Швы (качество нити) и технические особенности операции;
Инфекционные осложнения со стороны раны.
2.Неконтролируемые факторы:
Возраст;
Сепсис;
Общие заболевания;
Послеоперационные пневмонии;
Прочие причины.
Анатомия грыж передней брюшной стенки
Паховый треугольник – область передней брюшной стенки, которая ограничена сверху – горизонтальной прямой, начинающейся на границе между наружной и средней третями паховой связки, медиально – латеральным краем прямой мышцы живота, внизу – медиальными двумя третями паховой связки. Особенности строения брюшной стенки в этой зоне, а также проходящие через него образования (семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин) ведут к ослаблению брюшной стенки и благоприятствуют образованию грыжи.
Ослабление брюшной стенки объясняется следующими факторами. Вопервых, здесь отсутствует мощный мышечный слой наружной косой мышцы живота, которая в этой зоне переходит в апоневроз. Во-вторых, паховый треугольник претерпевает изменения и выпячивается в эмбриональный период при прохождении здесь половых органов.
В связи с развитием лапароскопической техники появилась необходимость изучать строение брюшной стенки не только снаружи внутрь, но и изнутри кнаружи. При осмотре изнутри передней брюшной стенки и ниже пупка отчетливо видны 5 складок брюшины:
41
1.по средней линии –plica Umbilicalis mediana (в ней проходит облитерированный урахус);
2.латеральнее – парные складкиplica Umbilicalis medialis (в них проходят облитерированные пупочные артерии);
3.еще латеральнее – plica Umbilicalis lateralis (под ними проходят нижние надчревные артерии и вены).
Между этими складками соответственно образуются медиальная и латеральные паховые ямки.
В этой же зоне предбрюшинно расположены сосуды, нервы, семявыносящий проток.
Паховый канал у взрослых имеет около 4 см в длину и расположен на 2–4 см выше паховой связки. Канал расположен между глубоким и наружным паховыми кольцами и содержит у мужчин семенной канатик и у женщин – круглую связку матки. Канал располагается над внутренней половиной паховой связки и проходит снаружи внутрь, сверху вниз и сзади наперед. В паховом канале различают четыре стенки:
1. Передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercru-
rales;
2.нижняя – паховая связка;
3.верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота;
4.задняя – поперечная фасция.
Связка Купера расположена позади верхней ветви лонной кости и может быть определена как плотная фиброзная структура, покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости сзади.
Важным для хирургов и эндохирургов является знание рокового треугольника. Это пространство расположено между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. Об этом необходимо помнить при наложении швов и скобок при эндохирургических вмешательствах.
Под паховой связкой непосрественно у лонной кости (их соединение закругляет лакунарная связка) расположена сосудистая лакуна. Между лакунарной связкой и наружной подвздошной веной расположено внутреннее отверстие бедренного канала, что отчетливо видно при лапароскопии. Переднюю стенку бедренного канала образует паховая связка (или подвздошно-лонный тракт), заднюю – верхняя ветвь лобковой кости, гребенчатая мышца и связка Купера, латеральную – бедренная вена, медиальную – лакунарная связка. В норме бедренный канал содержит жировую ткань и лимфатические узлы. При повышении внутрибрюшного давления через него могут выходить бедренные грыжи.
Этиология и составные элементы грыж
Образование грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. В свою очередь общие причины можно разделить на:
1.конституциональные;
2.предрасполагающие;
3.производящие.
К группе предрасполагающих причин относятся: наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения.
42
Производящие причины связаны с повышением внутрибрюшного давления и с ослаблением прочности брюшной стенки.
Кместным причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется грыжевое выпячивание.
На этиопатогенезе грыжи особенно ярко сказывается влияние возраста. В раннем детстве образование грыжи связано с анатомическими особенностями, характерными для этого возраста, например, с незаращением влагалищного отростка, слабостью брюшной стенки в области пупка. Появление грыжи в зрелом возрасте объясняется интенсивной трудовой деятельностью, которая при наличии анатомических особенностей человека может способствовать образованию грыж. Значение в происхождении грыжи имеет и вес больных, телосложение и степень развития мускулатуры. У лиц с мало развитой мускулатурой брюшная стенка является более слабой, что может служит одним из предрасполагающих моментов для появления грыжи.
Особое значение в образовании грыж передней брюшной стенки следует придавать внутрибрюшному давлению, которое изменчиво и зависит от следующих факторов:
1) напряжения мышц брюшного пресса;
2) давления со стороны диафрагмы;
3) степени наполнения желудка и кишечника;
4) положения тела.
Кроме того, повышение внутрибрюшного давления может определяться как внешними, так и внутренними причинами. Считается, что появление паховой грыжи у взрослых в 70–80 % наблюдений обусловлено физическим напряжением. Оно может действовать как в течение длительного срока, так и в виде однократного чрезмерного напряжения мышц брюшного пресса. У одних больных грыжа развивается постепенно, у других – появляется сразу после поднятия какой – либо тяжести или при попытке удержать еѐ. Повышение внутрибрюшного давления может иметь место при трудных родах, длительном кашле, длительных потугах (во время дефекации) у больных, страдающих запором, затрудненным мочеиспусканием (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы).
Таким образом, основным этиологическим моментом в образовании приобретенных наружных грыж является сочетание чрезмерного повышения внутрибрюшного давления со слабостью (неполноценностью) передней брюшной стенки в области естественных каналов и щелей в мышечно-апоневротических тканях.
Кврожденным грыжам обычно приводят нарушения эмбрионального развития: задержка в опускании яичек, незаращение брюшинных отростков и др.
Различают три составные части грыжи: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок;
3) грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота – это дефект в брюшной стенке, через которое выходит грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще являются так называемые ―слабые места‖ брюшной стенки, например, паховые ямки, пупочное кольцо и т. д. Кроме этих анатомически предуготованных слабых зон, дефекты в мышечно-
43
апоневротическом слое могут получаться в результате закрытой травмы живота с разрывом мышц или апоневрозов, а также после ранений или хирургических вмешательств. Форма и величина грыжевых ворот бывает различной: щелевидная, округлая, треугольная и т. д. Диаметр грыжевых ворот в одних случаях может быть от одного до нескольких десятков сантиметров. Вначале грыжевые ворота имеют форму канала, который постепенно укорачивается и расширяется.
Грыжевой мешок представляет ту часть пристеночной брюшины, которая выпячивается в виде дивертикула через грыжевые ворота. Грыжевой мешок может быть врожденным, представляя собой незаросший отросток брюшины, (например, при паховой грыже у детей) или приобретенным, представляя собой выпячивание брюшины, образующееся в процессе жизни человека. Приобретенные грыжевые мешки развиваются постепенно, появляясь вначале в виде небольшого углубления брюшины в местах физиологических отверстий брюшной стенки. Форма грыжевых мешков весьма различная. Она может быть цилиндрическая, шаровидная, грушевидная, четкообразная и т. д. В грыжевом мешке принято различать устье, шейку, тело и дно.
Устьем грыжевого мешка называется то место, которое соединяет грыжевой мешок с брюшной полостью. Чаще устье представляет собой округлое отверстие, окруженное складками. Вначале эти складки очень нежные. При срастании их устье мешка огрубевает и уплотняется.
Шейка мешка является наиболее узким местом. Она соединяет устье и тело мешка, имеющее различную длину в зависимости от размера грыжи. Иногда грыжевой мешок имеет внутри различные перемычки и тогда является многокамерным. Размеры грыжевого мешка колеблются в очень широких пределах: от нескольких сантиметров до десятков сантиметров в диаметре. Грыжевой мешок окружен снаружи предбрюшинной клетчаткой, в которой может наблюдаться разрастание жировых образований.
В качестве содержимого в грыжевом мешке может находиться любой орган брюшной полости. Чаще грыжевым содержимым бывает тонкая кишка, как наиболее подвижный орган. Второе место занимает сальник, третье – толстая кишка и особенно подвижные еѐ отделы – слепая кишка с червеобразным отростком, поперечная и сигмовидная кишки.
Приобретенная косая паховая грыжа в своем развитии проходит ряд последовательных стадий (Крымов А. П., 1929 г.):
1.Начинающаяся косая грыжа, когда дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, только при натуживании больного;
2.Канальная грыжа, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;
3.Косая грыжа семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области;
4.Косая пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевой мешок, следуя ходу семенного канатика, спускается в мошонку.
Прямой называют такую паховую грыжу, при которой брюшина выпячивается в области медиальной паховой ямки и проникает в паховый канал через паховый промежуток, вне семенного канатика. Кукуджанов Н. И. (1969 г.) выделяет следующие виды прямых паховых грыж:
44
1.Начинающаяся грыжа, при которой имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;
2.Интерстициальная паховая грыжа достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;
3.Пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.
В тех случаях, когда орган, расположенный экстра или мезоперитонеально, опускается (соскальзывает) в подкожную клетчатку рядом с грыжевым мешком (он может составить даже одну из стенок грыжевого мешка), грыжа называется скользящей. При этом виде грыжи в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Скользящие грыжи встречаются в 2–5 % всех наблюдений грыж. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, реже – сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников. Грыжи слепой кишки бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными. В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задней (лишенной брюшины) стенкой слепой кишки. Во-втором, наружняя и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка. Паховые скользяшие грыжи наблюдаются в 7 раз чаще, чем бедренные.
Клиника
Субъективные признаки грыжи редко сводятся к болевым ощущениям. Часто боли наблюдаются лишь вначале еѐ образования и локализуются в животе, пояснице, в месте выхождения грыжи. Появление боли обычно совпадает с вхождением внутренностей в грыжевой мешок или с вправлением грыжевого содержимого в брюшную полость. Иногда (кроме болей) могут наблюдаться различного рода расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота). При больших паховых грыжах, если содержимым грыжи является стенка мочевого пузыря, могут быть дизурические расстройства.
Наиболее объективным симптомом, характерным для грыжи, является наличие припухлости (деформации брюшной стенки). Грыжевое выпячивание имеет различную форму – шаровидную, грушевидную, цилиндрическую, удлиненно – овальную и т. п. Появление грыжевой припухлости связано обычно с напряжением брюшного пресса. При неосложненной грыже в положении больных лежа выпячивание самостоятельно или при помощи ручного вправления входит в брюшную полость. Если грыжа невправимая, еѐ содержимое остается в грыжевом мешке при любом положении больного, несмотря на попытки вправления. В самом начале развития грыжи выпячивание может быть невидимым. Оно определяется лишь при пальпации через грыжевой канал. Эта стадия называется начальной (канальной) грыжей. Для правильного решения вопроса о наличии или отсутствии грыжевого выпячивания необходимо исследовать больного неоднократно в различных положениях, прибегая к дополнительным приемам – длительной ходьбе, поднятию тяжестей и т. д., так как при недостаточной ширине грыжевых ворот внутренности выходят за их пределы только при физическом, нередко значительном, напряжении. Для исследования грыжевого кана-
45